Två blivande mammor hade samma dag varit på samma gynekologiska mottagning. Läkaren som undersökte dem tog moderkaksprover på båda fostren för att utesluta kromosomavvikelser. Proverna skickades till enheten för klinisk genetik på Karolinska universitetssjukhuset i Solna.

I samband med registreringen och märkningen av proverna på laboratoriet råkade en mycket erfaren molekylärbiolog blanda samman dem.

Misstaget uppdagades i samband med att en av de gravida kvinnorna undersöktes med ultraljud. Det kön som fosterprovet hade fastställt stämde inte överens med vad som sågs på ultraljudet.

Händelsen lex Maria-anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I sitt beslut skriver tillsynsmyndigheten att den ser allvarligt på händelsen som hade kunnat få stora konsekvenser för de drabbade patienterna. I det här fallet visade sig dock båda fostren vara friska.

En liknande händelse inträffade på laboratoriet ett drygt år tidigare.

Ivo kritiserar ingen enskild. Däremot bedömer myndigheten att vårdgivaren inte i tillräcklig omfattning har planerat, lett och kontrollerat verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.

Maria Soller-Johansson, verksamhetschef för Karolinska universitetssjukhusets enhet för klinisk genetik, tycker dock att Ivos påpekande om att misstaget hade kunnat få stora konsekvenser är överdrivet.

– Om något av proverna hade visat på någon typ av sjukdom hos ett eller båda fostren hade vi gjort nya undersökningar och då hade misstaget upptäckts, säger hon till Vårdfokus.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-4622/2016-8.