Den drygt 50-åriga kvinnan är rullstolsburen och har nedsatt cirkulation och känsel i benen. Sedan tidigare hade hon ett trycksår på ena foten. Hon hade kommunal hemsjukvård och privat hemtjänst.

Tre gånger i veckan lade hemtjänstpersonalen om såret, efter instruktioner från en omvårdnadsansvarig sjuksköterska. När personalen upptäckte att såret hade börjat vätska sig och lukta illa tog de kontakt med kommunens sjuksköterskor eftersom de ville att någon medicinskt kunnig skulle bedöma såret.

Vänta till måndag

Att såret försämrats upptäcktes på fredagen. De sjuksköterskor som var i tjänst i kommunen under helgen kontaktades av personalen både på fredagen, lördagen och söndagen. Men i stället för att besöka kvinnan förklarade de att hon måste vänta till måndagen. Då skulle ett besök göras av omvårdnadsansvarig sjuksköterska.

På söndagskvällen dök trots allt en sjuksköterska upp som lade om såret. Dagen efter, på måndagen, bedömde dock en annan ansvarig sjuksköterska att såret blivit så pass mycket sämre jämfört med tidigare att en läkare behövde titta på det.

Läkaren skrev samma förmiddag en akutremiss till sjukhusets infektionsmottagning. Kvinnan lades in samma dag och fick genast ett antibiotikadropp. Senare gjordes en sårrevision.

Bristande kunskap och rutiner

Efter händelsen klagade kvinnan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Tillsynsmyndigheten kritiserar ingen enskild sjuksköterska men anser att patientsäkerheten brast i och med att det dröjde så länge innan någon sjuksköterska bedömde såret.

Enligt vårdgivarens händelseanalys kan den fördröjda bedömningen ha berott på bristande kunskap, rutiner eller resursbrist. Ivo framhåller dock att det är vårdgivarens ansvar att följa upp vårdens kvalitet och se till att det finns tillräcklig bemanning.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-15831/2017-8.