– Detta är mänsklig tortyr, skriver den autistiske mannens gode man i en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Händelsen inträffade på ett gruppboende i Göteborgstrakten. Mannen brukade bada i badkar med stöd av personalen. Men den här gången var personalen oaktsam och märkte inte att termostaten vridits upp vilket innebar att vattnet blev skållhett. Under tiden som karet fylldes var personalen inte närvarande. På grund av sin autism kunde mannen varken ropa på hjälp eller ta sig ur badkaret på egen hand.

Tyckte inte skadan var akut

När personalen upptäckte vad som hade hänt bedömde de att skadan inte var så akut att en sjuksköterska behövde kontaktas. Det gjordes först två dagar senare när man upptäckte att mannen hade fått brännblåsor på fötterna.

Sjuksköterskan lade om fötterna men kallade inte på någon läkare. Till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen har sjuksköterskan förklarat att skadan inte bedömdes vara så allvarlig att detta behövde ske.

Först när sjuksköterskan efter helgen besökte mannen igen tillsammans med en kollega kontaktades vårdcentralen. Dit fick han komma dagen efter. Efter ytterligare en dag skickades mannen till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Där konstaterades att brännskadan var så allvarlig att patienten måste sövas och få en hudtransplantation gjord.

Kritiseras av Ivo

Ivo kritiserar personalen på boendet för att de inte kontaktade sjuksköterskan. Sjuksköterskan kritiseras också för att kontakt inte genast togs med en läkare och för brister i uppföljningen av patienten.

Under utredningens gång framkom att det avtal om sjuksköterskemedverkan som fanns på boendet endast gällde på kontorstid. Sjuksköterskan kunde alltså inte se till patienten under helgen. Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan har en översyn av sjuksköterskeorganisationen gjorts så att en sjuksköterska ska kunna besöka boendet dygnet runt.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-30475/2016-10.