Patienten hade det jobbigt med andningen och saturationen (syresättningen till blodet) var väldigt låg. Först efter 15 minuter upptäckte en av sjuksköterskorna att syrgasslangen felaktigt var kopplad till luftaggregatet.

När sjuksköterskan bytte till rätt aggregat kvickande patienten till. Han klagade över att han hade ont i bröstet. Kort därefter blev han dock okontaktbar igen. Senare avled patienten.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har efter en anmälan från närstående utrett händelsen. I sitt beslut säger myndigheten ingenting om i vilken utsträckning den felaktigt kopplade slangen påverkade sjukdomsförloppet. Men vårdgivaren har tidigare lex Maria-anmält händelsen som en allvarlig vårdskada

Ivo kritiserar vårdgivaren för att rutiner saknades för att syrgas- och luftkopplingar inte skulle kunna förväxlas. Det saknades även tydlig information i introduktionsprogrammet för hur medarbetarna skulle hantera syrgas och luft.

För att en liknande händelse inte ska uppstå igen har verksamhetschefen förklarat att märkningen av syrgas- och luftflödesmätarna ska ses över inom hela regionen, liksom introduktionsprogrammet för de medarbetare som hanterar syrgas och luft.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-41245/2017-15.