Patienten hade tillkallat ambulans på grund av andnöd och bröstsmärtor. När ambulansen kom fram var patienten svårt medtagen och fördes till hälsocentralen. Där förlorade patienten medvetandet och slutade andas. För att säkerställa andningen fick patienten larynxmask inför transport till sjukhus.

I ambulansen kopplades patienten upp mot övervakningssystemet. Den ansvariga sjuksköterskan har uppgett att utrustningens hjärtövervakningsfunktion inte fungerade, men att övriga värden visades på skärmen och att de var bra. Enligt ambulanssjuksköterskan hade patienten fin färg och läget var så mycket under kontroll som det kunde vara med hänsyn till omständigheterna.

När ambulansen kom fram till sjukhuset fördes patienten med syrgas påkopplad till akutrummet där hjärt- och lungräddning påbörjades. Det visade sig att patienten hade hjärtstillestånd. Ambulanssjuksköterskan menar att patienten måste ha blivit sämre efter att han lastats av ambulansen och förts till akutrummet.

Den tekniska utredningen ger inte något stöd för att övervakningen inte skulle ha fungerat korrekt i ambulansen – men oavsett detta borde sjuksköterskan ha vidtagit åtgärder för att säkerställa patientens vitala parametrar, anser Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som granskat en anmälan om händelsen.

Patienten borde ha kontrollerats manuellt vid misstanke om att övervakningen inte fungerade. Vid svårighet att kontrollera patienten under pågående transport bör patienten istället kopplas till en defibrillator för att övervaka hjärtverksamhet och cirkulation, skriver Ivo i sitt beslut.

Ivo riktar kritik mot sjuksköterskan, men kommer inte att göra någon anmälan om prövotid eller återkallande av legitimation.

Diarienummer hos Ivo: 8.6.1-9077/2016-9