Mannen bodde hemma men besvärades ofta av yrselattacker, vilket hade lett till flera fallolyckor. Vid ett av tillfällena skadade han ländryggen. För att lindra smärtan fick han det smärtstillande läkemedlet Citodon, ett kombinationsläkemedel bestående av paracetamol och kodein. Detta trots att läkemedlet tidigare hade satts ut på grund av allvarliga biverkningar.

När Inspektionen för vår och omsorg, Ivo, utredde ärendet efter ett klagomål visade det sig att kommunens sjuksköterska hade begärt en ny och uppdaterad läkemedelslista från vårdcentralen. Av någon anledning stod Citodon kvar på listan, varför nästa sjuksköterska delade ut läkemedlet i patientens dosett.

Efter fyra dagars medicinering var patienten så förvirrad att personalen misstänkte att han hade drabbats av en stroke. Han skickades akut till sjukhuset där man konstaterades att förvirringen inte berodde på en stroke utan hade uppstått som en biverkan av Citodonbehandlingen.

Enligt vårdgivaren har så vitt man vet något liknande aldrig hänt förut. Men kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska har vid flera samverkansmöten med primärvården och vårdcentralerna påpekat de stora riskerna med att kommunens sjuksköterskor inte får aktuella och uppdaterade läkemedelslistor.

Ivo kritiserar vårdgivaren, det vill säga Borås vård- och äldrevårdsnämnd, för att inte ha säkerställt patientens rätt till god vård avseende läkemedelsadministreringen.

Vårdgivaren har utrett händelsen och vidtagit åtgärder för att minska risken för att liknande misstag ska inträffa igen.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-8578/2017-9 och 8.1.1-10194/2017-3.