Det var pojkens föräldrar som gjorde anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Pappan var med när pojken skulle vaccineras av skolsköterskan och hörde henne säga "oj, nu blev det fel". Någon åtgärder vidtog inte skolsköterskan då.

Ivo skriver i sitt beslut att sjuksköterskan inte handlade i enlighet med medicinsk praxis då hon använde en redan använd spruta vid vaccinationen. Hon vidtog inte heller några åtgärder för att minimera risken för skada när hon insåg misstaget.

Efter händelsen dröjde det sex dagar innan skolläkaren och rektorn informerades om händelsen. Då hade föräldrarna redan kontaktat rektorn och barnmottagningen där barnet fått lämna prover för att utesluta blodsmitta.

Av skolsköterskans yttrande framgår bland annat att hon hade tänkt informera elevhälsoteamet tidigare men att omständigheter gjorde att det inte blev så.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-39675/2017-13