De tre läkemedelsmisstagen inträffade inom neonatalvården vid SUS under perioden april till augusti 2017.

Missade spädningssteg

Ett av barnen, född i vecka 26 med en vikt på cirka ett kilo, skulle på grund av andningsproblem intuberas och anslutas till en respirator. Därför ordinerades det lugnande och sömngivande preparatet tiopental.

Intubationen gick bra men barnet drabbades av ett blodtrycksfall som hävdes med hjälp av vätska och läkemedel. Det visade sig att en sjuksköterska hade missat ett av två spädningssteg. Det ledde till att dosen blev tio gånger högre än avsett.

Enligt lex Maria-utredningen är sjuksköterskan mycket erfaren, samtidigt som det finns tydliga PM och riktlinjer om hur spädningen ska ske. Därför bedöms händelsen delvis ha orsakats av den mänskliga faktorn.

Lång tid innan felet upptäcktes

Det andra fallet handlar om en tio dagar gammal flicka som skulle få klonidin i smärtlindrande syfte inför anläggande av en central venkateter. Preparatetet förbereddes i en spruta som dock felmärktes och innehöll tio gånger högre dos än angivet. Flickan reagerade med pulsfall men återhämtade sig väl.

Det tredje fallet rör en ettårig pojke som efter en hjärtoperation vårdades på avdelning. För att lindra smärtan fick pojken ett preparat som innehåller det narkotikaklassade ämnet oxikodon. Det har en andningshämmande effekt om det ges i för höga doser. I detta fall ledde ett fel vid ordineringen till att dosen blev tio gånger högre än tänkt.

Felet uppdagas först efter åtta timmar. Med tanke på omständigheterna mådde barnet bra och inga åtgärder behövdes.  

Ny receptmodul på gång

Enligt sjukhusets interna utredning är det relativt vanligt att dosen blir tio gånger för hög inom barnsjukvården. Därför har det länge efterfrågats en funktion i receptmodulen som varnar för om det är på väg att ske en under eller överdosering. Nu ska en ny receptmodul med varningsspärrar införas. Hela arbetet, inklusive utbildning av personal, beräknas vara färdigt i mars 2018.

Neonatalavdelningen har även påbörjat ett arbete med att se över rutiner och utbildningsnivån när det gäller spädning och läkemedel som inte används så ofta.

Dubbelsignering införs

  • Från den 1 september 2017 går nya sjuksköterskor en dag under introduktionen med farmaceut.
  • Farmaceuter kommer kontinuerligt att utbilda även andra sjuksköterskor när det gäller verkningsmekanismer, rutiner i läkemedelsrummet och rutiner för spädningar som annan sjuksköterska har gjort.
  • Dubbelsignering införs för ovanliga läkemedelsblandningar samt för läkemedel som ska spädas i två steg.
  • Dubbelsignering innebär att den som bereder läkemedlet förkarar för en kollega exakt hur hen har gjort samtidigt som kollegan tittar i spädningsschemat. Båda signerar, men den som administrerar har ansvar för att det är rätt läkemedel, i rätt dosering och till rätt patient.
  • Preparat som behöver dubbelsigneras markeras med röda lappar i läkemedelsrummet.