Det framgår av en avvikelserapport som skrivits av omsorgsförvaltningen i en mindre kommun i Småland.

På en fråga från en av kommunens sjuksköterskor om inte rutinerna bör ses över inom ambulansen svarar landstingets ambulansöverläkare att ambulanspersonalen vet att de gjorde ett stort misstag när de frångick rutinen. Men de gjorde det av välmening och i samråd med sjuksköterskan från kommunen eftersom de tyckte att det var det bästa för patienten vid just detta tillfälle.

Snubblade på matta

Det var i samband med att en av kommunens sjuksköterskor gjorde ett hembesök som kvinnan snubblade på en matta och föll handlöst till golvet. Hon slog i huvudet och ansiktet och blödde kraftigt från näsan. Enligt avvikelserapporten fick hon även en stor bula i pannan.

När ambulanspersonalen anlände hade sjuksköterskan lyckats få stopp på näsblödningen. Kvinnan var klar i huvudet och kunde själv sätta sig upp i sängen. Hon skrattade och förklarade att det inte var första gången som hon hade ramlat. Hon förnekade att hon hade ont i huvudet. Ambulanspersonalen kontrollerade blodtrycket, pulsen, andningsfrekvensen och syresättningen men hittade inget onormalt.

Kvinnan ville stanna kvar hemma. Tillsammans med kommunens sjuksköterska bedömde ambulanspersonalen att det gick bra, under förutsättning att hon fick extra tillsyn. Detta trots att hon behandlades med det blodförtunnande medlet Waran.

Tre dagar senare upptäckte en av kommunens sjuksköterskor att allt inte stod rätt till. Kvinnan låg på sängen och sa att hon inte kunde röra på sig. Hon kände sig konstig i huvudet, hade huvudvärk och mådde illa. När hemtjänsten tidigare hade besökt kvinnan på förmiddagen hade hon dock mått bra.

Intrakraniell blödning

Sjuksköterskan kallade på ambulans som körde patienten till sjukhus. Väl där konstaterades att hon hade drabbats av en blödning i hjärnan. Senare på natten avled hon.

Enligt ambulansöverläkaren framgår det av ambulanspersonalens triageringsverktyg Retts, Rapid emergency triage and treatment system, klart och tydligt att patienter med trauma mot huvudet och samtidig behandling med blodförtunnande läkemedel bör följa med till sjukhus för bedömning.

Samtidigt konstaterar han att beslutet att låta kvinna stanna kvar hemma togs i välmening och i samråd med kommunens sjuksköterska.

Han är inte heller helt säker på att det var olyckan tre dagar tidigare som var orsaken till hjärnblödningen. Hon kunde ha ramlat fler gånger sedan dess.

– Lite underligt är det att det kunde ta flera dygn innan patienten fick symtom som tydde på process i huvudet. Hade patienten körts till sjukhus vid det aktuella tillfället hade vi haft svaret, skriver ambulansöverläkaren i sitt svar.