Kvinnan hade nyligen flyttat in på ett LSS-boende när omsorgspersonalen en kväll kontaktade de två ansvariga sjuksköterskorna. Patienten hade ramlat och hade smärtor i ena axeln och svårt att röra armen. Hon hade sedan tidigare känd benskörhet. Sjuksköterskorna besökte kvinnan tillsammans och undersökte hennes arm och skuldra. De bedömde att det inte var allvarligt utan gav kvinnan rådet att hålla armen i rörelse.

Var orolig

Dagen efter kontaktade personalen ytterligare en sjuksköterska eftersom kvinnan fortfarande hade ont och var förvirrad. Sjuksköterskan gav då rådet att de skulle försöka mobilisera patienten och återkomma under eftermiddagen. Vid lunchtid kontaktade personalen sjuksköterskan igen då kvinnan var orolig och ville röntga axeln på sjukhus.

Sjuksköterskan gjorde inget hembesök utan rekommenderade kvinnan att åka till sjukhuset om hon kände sig orolig. Senare samma dag fördes kvinnan till sjukhus av anhöriga och där konstaterades att hon hade en axelfraktur, blodförgiftning och natriumbrist.

Flera brister

Kvinnan anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, då hon ansåg att kommunen hade brustit på flera punkter. Ivo menar att de båda sjuksköterskorna som besökte kvinnan på kvällen efter fallet utförde en bristfällig undersökning och att de borde ha kontaktat läkare för en medicinsk bedömning. Det fanns också brister i dokumentationen som myndigheten kritiserar.

Även sjuksköterskan som arbetade på boendet dagen efter får kritik för bristande undersökning. Enligt rutin ska sjuksköterskan göra hembesök hos patienten efter fallskada, vilket inte gjordes, utan hon förlitade sig på de uppgifter som hennes kolleger lämnat.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-8456/2014-24