Barnets föräldrar gjorde en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som nu har utrett händelsen.

Barnet föddes utan komplikationer efter en fullgången och normal graviditet. Vid undersökning på BB konstateras att barnet var något mindre än förväntat. Under de första veckorna la barnet på sig i vikt, men längdtillväxten verkade ha stannat upp.

Hörde av sig flera gånger

Vid en månads ålder undersöktes barnet av en läkare, som inte kunde hitta några avvikande symtom. Däremot uppfattade läkaren att barnet hade en rund ansiktsform samt möjligtvis en sänkt muskelspänning. Extra tillväxtkontroller ordinerades fram till ett uppföljande läkarbesök som skulle göras fyra veckor senare.

Samtidigt var föräldrarna oroliga och hörde upprepade gånger av sig till vårdcentralen. De berättade att barnet var svullen om mage och kinder, skrek och verkade ha andningsproblem.

Tog inte längdmått

Åtta dagar efter läkarbesöket fick de träffa en distriktssköterska som utan att faktiskt mäta barnets längd gjorde bedömningen att tillväxten var utan anmärkning.

Efter ytterligare tio dagar fick familjen träffa en annan distriktssköterska som kontrollerade barnets vikt och huvudomfång men inte längd. Enligt distriktssköterskans yttrande var barnet ledset och ville inte ligga plant, varför det inte gick att ta längmått.

Tumör i njuren

Vid den uppföljande läkarkontrollen upptäcktes att barnet inte mådde bra och hade flera nya symtom. Efter en akut remiss till barnkliniken hittades en stor tumör i ena binjuren. Den hade gett upphov till en ökad kortisolproduktion och de svullna kinderna. Barnet hade även en hjärtmuskelskada som medförde hjärtsvikt, vilket enligt Ivo kan ha bidragit till att barnet inte ville ligga plant. Tumören opererades senare bort, men en lindrig skada på hjärtmuskeln kvarstod.

Ivo kritiserar de två distriktssköterskorna för att inte ha gett en sakkunnig och omsorgsfull vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De utförde inte de ordinerade extrakontrollerna. ”Ett skäl till att mäta barns tillväxt är för att så tidigt som möjligt kunna identifiera tecken på sjukdom”, skriver Ivo.

Ska vidta åtgärder

Händelsen anmäldes även enligt lex Maria av det aktuella landstinget, som ska vidta åtgärder för att undvika liknande händelser i framtiden. I sin utredning skriver landstinget att det funnits en bristande följsamhet till rutinen om kontinuitet vid sjuksköterskebesök, ”detta beroende på omständigheter som åtminstone delvis inte gått att påverka.”

Behovet av fortbildning för BVC-sköterskor ska kartläggas samtidigt som en plan för kontinuerlig kompetensutveckling upprättas.  På den aktuella vårdcentralen ska även en rutin tas fram ”för att säkra kontaktvägar mellan sjuksköterskor och läkare”.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-17447/2016-20.