Såret uppstod i samband med en fotvårdsbehandling på sjukhuset. Det lades därefter om av sjuksköterskor på mannens hälsocentral och senare av sjuksköterskor i hemsjukvården.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat händelseförloppet efter att en anhörig till mannen klagat på den vård han fick.

Risk för dålig cirkulation

Av journalen från hälsocentralen framgår att patienten hade ett flertal riskfaktorer för försämrad cirkulation. Han hade en känd tablettbehandlad diabetes, högt blodtryck och hade tidigare haft en hjärtinfarkt. Dessutom behandlades han med cellgifter på grund av reumatoid artrit.

Sjuksköterskorna på hälsocentralen konsulterade en läkare, men först efter tre månaders omläggning gjordes en närmare bedömning av cirkulationen i patientens fot. Vad resultatet blev är oklart, men enligt ett yttrande från läkaren på hälsocentralen fick patienten adekvat behandling.

Två amputationer

Därefter togs omläggningarna över av sjuksköterskor i hemsjukvården som besökte patienten flera gånger i veckan. Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen sågs inga tecken på infektion.

Trots det drabbades mannen efter ytterligare tre månader av benröta och blev tvungen att genomgå två amputationer. Han hade svåra smärtor och fick vistas länge på sjukhus.

I sitt beslut förklarar Ivo att benrötan uppstod till följd av att någon sårodling aldrig togs. Ivo kritiserar både hälsocentralen och hemsjukvården för detta och för att de var för passiva i sin handläggning av såret.

Har infört nya rutiner

Hälsocentralen har i ett svar till Ivo förklarat att man inte håller med om att det finns en direkt koppling mellan frånvaron av sårodlingar och amputationerna. Myndigheten säger sig ha förståelse för detta men förklarar samtidigt att det inte i sak ändrar Ivo:s beslut.

Efter händelsen har hemsjukvården i den aktuella kommunen infört nya rutiner för att en liknande händelse inte ska kunna ske igen. En sårvårdsjournal ska alltid finnas hos patienter med sår. I denna ska uppföljningen av sårläkningen dokumenteras. Vätskelistor ska föras på alla patienter som dricker dåligt. Dessutom har en sjuksköterska fått högskoleutbildning i sårvård och ska vara ett stöd för kolleger i det fortsatta utvecklingsarbetet..

Diarienummer hos Ivo: 8.2-6530/2017-18.