Inspektionen för vård- och omsorg riktar kritik mot sjuksköterskan för att inte ha följ riktlinjerna och mot landstinget för att inte ha säkerställt att personalen följer rutinerna för att larma och starta hjärtlungräddning.

Vid tidpunkten för händelsen fanns det ingen journalanteckning om att hjärtlungräddning inte skulle påbörjas vid hjärtstopp, så kallad 0-HLR. Sjuksköterskan fattade själv beslutet att inte påbörja livräddningen. Sjuksköterskan har förklarat för myndigheten att det var för att patienten var kall, saknade andning och hade likfärg. Enligt sjuksköterskan var det oetiskt att påbörja HLR då chansen att rädda patientens liv var utsiktslös.

Grundprincip starta HLR

Enligt verksamhetschefen är grundprincipen att all vårdpersonal förväntas påbörja HLR vid plötsligt, oväntat hjärtstopp.

Enligt Ivo har sjuksköterskan inte tillräckligt dokumenterat sina iakttagelser eller sin grund för beslutet. Sjuksköterskan borde dessutom ha skrivit en avvikelserapport för att bidra till hög patientsäkerhet.

Ivo kritiserar även att det finns systematiska brister i läkarnas journalföring under patientens vårdtid. Det går inte att läsa andra anteckningar än sjuksköterskornas i samband med genomförda undersökningar eller fattade beslut rörande patienten under de fyra dagarna innan dödsfallet.

Kvinnan vårdades och avled på Länssjukhuset i Kalmar på grund av andningssvårigheter. Anmälaren anser att sjukvården orsakade hennes död på grund av brister i vården.

Men Ivo bedömer inte vården som bristfällig. Vårdpersonalen har enligt myndigheten på goda grunder bedömt att patienten led av andningssvårighet och att orsaken var övervikt och hjärtsvikt.

Omfattande sjuklighet

Patienten utreddes med datortomografi och labprover, och behandlingen med steroider och vätskedrivande justerades under vårdtiden.

Enligt journalen hade patienten en omfattande sjuklighet och hade helt nyligen vårdats på sjukhus för andfåddhet, då även med en lunginfektion.

Men Ivo tycker att det är anmärkningsvärt att det inte går att avgöra om EKG eller vikt tagits under vårdtiden, på grund av bristande dokumentation. Myndigheten menar att dessa borde ha följts upp av ansvariga läkare med tanke på patientens symtom och grundsjukdomar.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-27074/2016-44