Stressig arbetsmiljö när tvillingar blandades ihop

Vid en tvillingförlossning i Stockholm gjordes avsteg från rutinen att ha två närvarande barnmorskor. Personalen var stressad och blandade efter förlossningen samman tvillingarnas identitet. Misstaget kunde ha lett till en allvarlig vårdskada, enligt en lex Maria-anmälan

Händelsen inträffade på BB Stockholm vid Danderyds sjukhus tidigare i år, i samband med ett planerat kejsarsnitt av tvillingar.

Det var i samband med att beslut togs om att barnen skulle föras över till en neonatalavdelning som ansvarig barnmorska märkte barnen fel. Hon upptäckte misstaget genast och påpekade det för alla närvarande, inklusive föräldrarna.

Ändå skickades barnen vidare till neonatal, den ena på grund av andnöd och den andra på grund av nedsatt temperatur. Först en timme senare rättades felmärkningen till. Misstaget ledde inte till någon vårdskada men innebar en risk, enligt lex Maria-anmälan.

Ersattes med undersköterska

Vårdgivaren, BB Stockholm, pekar ut två bakomliggande orsaker till misstaget. Vid det aktuella passet hade man gjort avsteg från gällande rutin att det ska närvara två barnmorskor vid tvillingfödsel. En barnmorska hade ersatts med en undersköterska, som inte kan utföra samma typer av arbetsuppgifter.

Dessutom uppger BB Stockholm att det var en särskilt stressig arbetsmiljö den aktuella dagen på grund av byggnadsarbeten på operationsavdelningen.

I lex Maria-anmälan finns det också uppgifter om att tvillingarnas mamma vid flera tillfällen under vårdtiden uppgett att hon inte blev tagen på allvar när det gällde smärtan och oron för barnen.