En tragisk död – men regionen valde att inte utreda
En cancer som borde ha upptäckts tidigare, bristande omhändertagande och en patient som dör efter onödigt lidande. Flera sjuksköterskor och läkare kritiseras av Ivo, liksom Region Norrbotten som valde att inte utreda dödsfallet.
Patienten kom till hälsocentralen med illamående, magsmärtor och diarréer, men trots att hon borde ha utretts snabbt skickades hon hem – utan en ny läkartid. Först efter fyra månader gjordes en röntgen som visade att hon hade en cancer som spritt sig till lever och lungor.
När röntgensvaret dröjer söker patienten på nytt akut hjälp. Efter den undersökningen läggs hon in på sjukhus, där hon avlider två veckor senare. Det skriver nyhetsbyrån Siren.
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser att personal, både på hälsocentralen och på sjukhuset, har brustit i omhändertagande. En läkare kritiseras för att ha lämnat cancerbeskedet via brev i stället för vid ett inbokat besök.
Läkarbrist på hälsocentralen
En läkare på hälsocentralen kritiseras för bristande dokumentation vid patientens första besök. I sitt yttrande till Ivo skriver han att journalanteckningarna varit bristfälliga under hans första år i Sverige. Han skriver också att han inte haft någon handledare på hälsocentralen.
Ivo anser att man på hälsocentralen borde ha undersökt patienten mycket tidigare. I sitt svar till myndigheten skriver verksamhetschefen att väntetiden berodde på läkarbrist och bemanningsproblem. Verksamhetschefen skriver också att patientens besvär bara något tidigare hade utretts av både diabetessjuksköterska och läkare.
Sjuksköterskor får kritik
Ivo riktar ingen kritik mot diabetessjuksköterskan. Däremot mot två andra sjuksköterskor på hälsocentralen. Omhändertagandet brast när de inte informerade ansvarig läkare om patientens förvärrade symtom. De kritiseras också för att inte ha journalfört händelseutvecklingen som de borde.
Trots den tragiska händelseutvecklingen beslutade verksamhetschefen på hälsocentralen att inte utreda fallet. Det kritiseras av Ivo som anser att vårdgivaren därmed har brustit i sitt ansvar för det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Objektiva bedömningar bör göras, skriver myndigheten, i lärande syfte och för att vården ska vara så god och säker som hälso- och sjukvårdslagen kräver.