Mannen kom till akutmottagningen på Södra Älvsborgs sjukhus i Västra Götalandsregionen efter en fallskada i hemmet. På sjukhuset konstaterades att han hade drabbats av en hjärnblödning och fått flera frakturer i nacken och ryggen.

Patienten vårdades på ortopedkliniken där han fick en hals- och ryggkrage för att stabilisera frakturerna. På grund av sitt dåliga tillstånd beslutades att han under de närmaste veckorna endast skulle få näring via en sond i näsan.

Fel boende i fel kommun

När mannen skrevs ut var det tänkt att han skulle köras till ett korttidsboende i Borås. Av någon anledning lämnades han i stället av vid ett boende i Bollebygds kommun, cirka 30 kilometer väster om Borås.

Enligt en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, från den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i Borås lämnades endast en muntlig och knapphändig rapport till boendet av en sjuksköterskestudent.

Enligt denna skulle patienten ha fått en PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi, inlagd. Det vill säga en kateter till magsäcken som nås från en öppning i huden strax ovanför bukväggen. I verkligheten hade patienten försetts med en vanlig sond som förts ner i magsäcken via näsan.

Recept och välling saknades

Den välling som dietisten hade ordinerat skickades inte med, som utlovats.

I sjukhusets vårdsammanfattning stod det att patienten hade ordinerats näringslösningen Kabiven som ges via dropp. Men något recept fanns inte med, inte heller några instruktioner om när och med vilken hastighet infusionslösningen skulle ges.

Någon epikris från ansvarig läkare skickades inte heller till boendet. Fysioterapeutens och arbetsterapeutens epikris faxades däremot – men till ett annat boende i Borås.

Patienten var orolig, slet av sig både kragen och sonden. Han fick flera gånger åka till sjukhuset för att få en ny sond och kragen fastsatt. Efter den sista åkturen till sjukhuset avled han.

Får inte svar på frågan

I sin anmälan till Ivo ställer sig den medicinskt ansvariga sjuksköterskan frågande till om alla dessa misstag kan ha bidragit till att patienten dog.

Något svar på den frågan får hon dock inte av Ivo. Ett år och sju månader efter att anmälan gjordes konstaterar dock myndigheten att ortopedklinikens handläggning i samband med överflyttningen inte fungerade på ett tillfredställande sätt, vilket medförde potentiella risker för patientsäkerheten.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-6514/2017-12.