För cirka ett år sedan besökte pojken vårdcentralen för att få injektioner av två läkemedel som ordinerats av en läkare vid Astrid Lindgrens barnsjukhus i Stockholm.

Men ett av läkemedlen, Testoviron depot, gavs i en alldeles för hög dos. I stället för ordinerade 0,3 milliliter råkade sjuksköterskan ge pojken det tiodubbla, 3 milliliter.

Sjuksköterskan uppmärksammade sitt misstag direkt. Hon kontaktade en läkare på barnsjukhusets endokrinologmottagning. Denne bedömde att det inte var någon fara för patienten. Dock krävdes utökade blodprovskontroller och senareläggning av nästföljande injektion.

Sjuksköterskan informerade patienten och skrev en avvikelse om händelsen.

Ett par veckor senare visade blodprovet att testosteronhalten var för hög. Pojken besvärades något av ökad svullnad i kroppen med mådde för övrigt bra.

Efter ytterligare ett par veckor var testosteronvärdet normaliserat.

Ivo konstaterar att sjuksköterskan agerade helt korrekt i samband med händelsen då hon utan dröjsmål hade kontaktat ansvarig läkare, informerat patienten och skrivit en avvikelse. Enligt primärvårdschefen är hon både kunnig och erfaren.

Ändå kritiseras sjuksköterskan av Ivo för att ha brustit i sin yrkesutövning. I och med att hon gav pojken en tio gånger för hög dos av läkemedlet brast hon, enligt myndigheten, i att ge en sakkunnig och omsorgsfull vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-40190/217-16.