Kvinna dog när syrgas kopplades till urinkateter

En patient på Centralsjukhuset i Karlstad avled under svåra smärtor efter att syrgasslangen av misstag kopplats till urinkatetern. Exakt hur händelsen gick till är inte klarlagt, men vårdgivaren vill nu att kopplingarna ändras så att något liknande aldrig inträffar igen.

Dödsfallet inträffade förra året och har utretts av både polis och Inspektionen för vård och omsorg. Ändå är flera frågor obesvarade, som till exempel vem som kopplade över slangen.

Den 83-åriga patienten som vårdades med syrgas i hemmet för kol sökte till akuten vid Centralsjukhuset på grund av andningsbesvär och yrsel. Efter en CT-undersökning, som visade lungemfysem, blev patienten inlagd på hjärt- och akutmedicinkliniken.

Fick med sig slang

Här skedde det första misstaget, visar den interna händelseanalysen som Vårdfokus har tagit del av. Vid förflyttningen till vårdavdelningen följde en vit förlängningsslang för syrgas med patienten, trots att denna slang aldrig ska lämna akutmottagningen. Det var dock en rutin som inte fanns nedskriven, och som dessutom inte var känd av alla på akutmottagningen och transportavdelningen.

Efter några dagar förflyttades patienten till en vårdavdelning på medicinkliniken. Även denna gång följde den vita förlängningsslangen från akuten med.

Oklart vad som hände

Samma dag som patienten skulle skrivas ut till ett korttidsboende förvärrades situationen. På grund av urinvägsbesvär sattes en urinkateter in. På kvällen dagen efter fick patienten inhalationer med det luftrörsvidgande läkemedlet Sapimol, och i samband med det inträffade flera händelser som vårdgivaren tror ledde fram till dödsfallet:

• 20.05: Patienten fick hjälp till toaletten. Förmodligen kopplades inhalationsmasken bort och ordinarie mask sattes på. Därefter fick patienten hjälp att komma tillbaka till sängen. ”Någonstans i den här tidsperioden kopplades den vita förlängningsslangen från syrgasen till urinkatetern. Hur det har gått till har inte kunnat klargöras”, står det i händelseanalysen. 
• 20.30: Patienten började klaga över buksmärtor. Sjuksköterskan gick för att hämta morfin som patienten tidigare hade haft god effekt av vid liknande smärtor.
• Cirka 20.40: När sjuksköterskan kom tillbaka satt patienten i sängen, hon var kraftigt uppsvullen och blödde ur ena örat. Patienten hade drabbats av cirkulationssvikt och personalen aktiverade ett hjärtlarm. Bara några minuter senare avled patienten på grund av subkutant emfysem, som innebär luft under huden, och luftembolier.

Det var först senare på kvällen, när nattpersonalen hjälpte till att göra iordning den avlidna patienten, som det upptäcktes att syrgasens förlängningsslang hade kopplats till urinkatetern.

Har bytt kopplingen

Förutom att det gjordes en polisutredning och rättsmedicinsk obduktion anmäldes händelsen enligt lex Maria till Ivo. Myndigheten avslutade ärendet utan kritik eftersom landstinget hade fullgjort sin anmälningsskyldighet och vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande skulle inträffa igen.

– Vi har haft kompletterande utbildning angående handhavande av urinkateter och rutiner kring syrgasbehandling och slangar. Vi har också tagit fram en koppling till dessa specifika slangar för att minimera att något liknande ska kunna hända igen, skriver Anders Gustavsson, verksamhetschef för medicinkliniken i ett mejlsvar till Vårdfokus.

Det finns tydliga regler för koppling av medicinteknisk utrustning, och slangarna ska vara tydligt uppmärkta. Hur kan det här ens ske?

– I Vårdhandboken står det om märkning av bland annat PVK, CVK och drän. Just syrgasslang och urinkateter är inte specifikt noterat. På vårt sjukhus märks dessa inte upp, vad jag vet. Om det görs i andra landsting skall jag låta vara osagt. Men efter en sådan här händelse måste en diskussion om detta ske, skriver Anders Gustavsson.

Anmälde till Läkemedelsverket

Centralsjukhuset i Karlstad har tagit fram en skriftlig rutin som säger att den vita förlängningsslang som används på akutmottagningen inte ska följa med patienten till vårdavdelningen.

I början av oktober gjordes även en anmälan till Läkemedelsverket där Anders Gustavsson beskriver det som ”uppenbart olämpligt” att det ens är möjligt att koppla samman syrgasslangen med urinkatetern.

Diarienummer hos Ivo: 8.1.1-38590/2017.