– Det här är ett mycket ovanligt fall, med tragisk utgång, säger chefsläkaren Helena Hellström, Landstinget Dalarna.

Landstinget tror att en operation som kvinnan gick igenom tidigt i graviditeten kan ligga bakom händelseförloppet. Dalarna gör därför en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, för vidare granskning.

Det var sommaren 2017 som den då 35-åriga kvinnan gick igenom en operation av livmoderhalsen för att ta bort cellförändringar. Vid ingreppet uppstod en riklig blödning.

Någon vecka därefter upptäcker patienten att hon är gravid och bedömningen i efterhand är att hon troligen var det redan vid operationen.

Efter ingreppet går kvinnan på uppföljande kontroller på mottagningen, och på graviditetskontroller hos barnmorska. Livmoderöppningen är svår att identifiera vid undersökningarna.

När kvinnan kommer till förlossningsavdelningen har hon värkar. Hon undersöks och inte heller nu känner man livmoderöppningen. Därför görs bedömningen att förlossningen troligen inte är i gång.

Kvinnan får åka hem. Hon uppfattar själv att hon bara ska komma tillbaka om vattnet går eller om det uppstår en blödning. Inget av det inträffar och efter 1,5 dygn får hon svåra smärtor och fosterrörelserna upphör.

Kvinnan återvänder till förlossningen och det visar sig då att barnet är dött.

Hennes tillstånd försämras och man gör ett kejsarsnitt. Vid ingreppet konstateras en livmoderbristning och att livmoderhalsen är helt stenoserad (stel och ärrig) med avstängd passage nedåt.

– Orsaken till att livmoderhalsen var avstängd och ärrig hänger sannolikt samman med den föregående operationen som genomfördes i tidig graviditet, säger chefsläkaren Helena Hellström, i ett pressmeddelande.

Livmodermunnen var svår att undersöka när patienten kom till förlossningen.

– Det är inte helt ovanligt i denna fas av förlossning. På förlossningen gjorde man därför ingen koppling till att det skulle kunna bero på tidigare operation. Uppföljning efter tidigare operation och uppföljning av graviditeten dokumenteras i olika journalsystem, säger Helena Hellström.

På grund av det som hänt genomför nu verksamheten en rad åtgärder. Både vårdprogrammet i mödrohälsovård och inom kvinnosjukvård ses över. Personalen uppmärksammas på risken för just den här typen av skador efter konisering, om patienten inte haft mens eller fött barn efteråt. Konisering innebär att man opererar bort en bit av livmodertappen med glödtråd eller med laser på grund av cellförändringar.

Personalen ska också säkerställa att patienter som går hem efter att ha sökt sig till förlossningen verkligen har förstått informationen när de måste söka hjälp igen.