När kvinnan flyttade in på Widaby vård- och omsorgsboende i Sollentuna hade hon god aptit och åt normal kost. Efter en sjukhusvistelse försämrades dock näringsintaget. Sjukhuset rapporterade till boendet att man hade påbörjat vätske- och kostregistrering eftersom hon både åt och drack för lite.

I journalen från boendet finns inga uppgifter om att någon riskbedömning för undernäring gjordes. Det framgår inte heller om man efter sjukhusvistelsen fortsatte att kontrollera kvinnans mat- och vätskeintag.

Kvinnan avled

En vecka senare fördes patienten åter till sjukhus för andningsbesvär. Där konstaterades att kvinnan hade två blodproppar i armarna och vätska i lungorna, men också att hon var uttorkad. Kvinnan avled sex dagar senare.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat händelsen. Myndigheten konstaterar att boendets sjuksköterskor ansvarar för att kontrollera de boendes näringstillstånd, vidta åtgärder och utvärdera effekterna av dessa.

Men det yttersta ansvaret för att patienterna ska få god vård har vårdgivaren, i detta fall Frösunda omsorg AB som driver boendet på Widaby.

Av vårdgivarens händelseanalys framgår att verksamheten bemannades med inhyrda sjuksköterskor under den tid patienten vårdades där. Enligt Ivo kan den bristande kontinuiteten av sjuksköterskor ha bidragit till att handläggningen av patientens näringstillstånd fallerade. Ivo kritiserar därför vårdgivaren för att man inte såg till att vården på boendet drevs på ett patientsäkert sätt.

 Saknades signeringar

Vårdgivaren kritiseras också för att överlämnandet av läkemedel till patienten var otydligt. Det fanns läkemedelslistor för signering av överlämnade läkemedel. Men vid flera tillfällen saknades underskrifter.

Det förklarar några undersköterskor med att patientens make ofta hade gett sin fru läkemedlen innan personalen hade hunnit komma in till henne.

I sitt beslut skriver Ivo att "...det är grundläggande för vården på ett vård- och omsorgsboende att patienterna får de läkemedel som har ordinerats. För att säkerställa detta är en tydlig ansvarsfördelning för överlämnande av läkemedel nödvändig."

Diarienummer hos Ivo: 8.2-19684/2017-15.