Norska sjukvårdsinspektionen besökte barnintensivvårdsavdelningen efter att ett spädbarn avlidit. Barnet hade ett medfött hjärtfel som opererades vid fem veckors ålder. En vecka efter operationen fick barnet symtom som tydde på en infektion, vilket behandlades med antibiotika under sex dagar.  

Kort efter att barnet hade skrivits ut från avdelningen kom föräldrarna tillbaka, då barnets tillstånd hade förvärrats. En ny antibiotikabehandling startades och barnet fick vätska intravenöst. Men läget förvärrades hela tiden, och dagen efter avled barnet trots intensivvårdsbehandling.

Fick inte rätt förutsättningar

Tillsynsmyndigheten anser att den vård som gavs efter återinläggningen inte var adekvat. Samtidigt kritiseras sjukhuset för att personalens arbetsbelastning var så hög att de inte kunde utföra arbetsuppgifterna på rätt sätt, rapporterar Sykepleien.

Under lång tid hade det varit stor omsättning på sjuksköterskor vid avdelningen, vilket resulterade i att de kvarvarande fick gå dubbla skift och arbeta när de egentligen skulle vara lediga. Här jobbade även många vikarier, som inte kände till rutinerna och som saknade specialistkompetens.

Har kritiserats tidigare

Vid en tidigare inspektion, samt vid en extern revision, fick sjukhuset kritik för situationen på avdelningen. I dessa granskingar konstaterades det att bemanningen och omvårdnadskompetensen inte stod i proportion till antalet patienter. Under lång tid hade personalen haft en dålig arbetsmiljö med allt för tunga arbetsuppgifter. Dessutom ansågs vårdutrymmena vara så pass trånga att det ökade risken för felbehandling.

Sjukhuset lovade då bättring. Bland annat skulle sjuksköterskebemanningen och kompetensutvecklingen förstärkas.

Farlig uppgivenhet

Men det blev bara värre med tiden. Det berättar flera sjuksköterskor för tillsynsmyndigheten i den granskning som rör barnets död. Bemanningssituationen var så allvarligt att det borde ha skrivits avvikelser efter i stort sett varje skift. Men inte ens det hann sjuksköterskorna med. Dessutom kände de att anmälningar inte skulle ge någon effekt.

"Enligt vår uppfattning är en sådan uppgivenhet en risk för patientsäkerheten, men den är inte oväntad med tanke på att problemen hade pågått under lång tid utan att sjukhusledningen lyckats hitta lämpliga lösningar", står det i tillsynsmyndighetens rapport.

Bristande kommunkation

Ytterligare ett stort problem på avdelningen var bristande kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna upplevde att vissa läkare inte tog deras bedömningar på allvar och att de kunde bli avfärdade om de ställde frågor. Det ledde till att yrkesgrupperna slöt sig allt mer.

Sjuksköterskorna var också försiktiga med vad de skrev i journalen, speciellt om de inte var överens med läkarens bedömningar, eftersom de ”var rädda för att utsättas för obehag", som det står i rapporten.

Sjukhuset har nu vidtagit en rad åtgärder, för att liknande händelser inte ska inträffa igen.