På boendet saknades en skriftlig rutin om att det alltid ska vara tydligt uttalat av en läkare om hjärt-lungräddning, HLR, ska utföras eller inte.

Personalens uppfattning var dessutom att läkare vid såväl geriatriken som vårdcentralen uttalat att HLR generellt inte skulle utföras på boendet eftersom de som bor där är så svårt sjuka.

Trots det kritiseras sjuksköterskan av Ivo, som anser att hennes agerande utgjort en fara för patientsäkerheten. Även om hon själv bedömde att patienten redan var död borde hon enligt myndigheten ha påbörjat HLR.

Myndigheten hänvisar bland annat till Svenska läkaresällskapets etiska riktlinjer för HLR. Enligt dessa ska ett ställningstagande om att inte utföra hjärt-lungräddning göras av ansvarig legitimerad läkare och dokumenteras i journalen. Om dokumentation saknas kan endast en läkare som är på plats vid hjärtstoppet ta ställning till att inte inleda HLR.

Händelsen, som inträffade för cirka två år sedan, har bedömts så allvarlig av Ivo att man övervägt att anmäla sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN. Att man inte gjort det beror dels på att det saknades enhetliga rutiner på boendet, dels på att sjuksköterskan i övrigt bedöms ha utfört sina arbetsuppgifter på ett bra och professionellt sätt.

Diarienummer hos Ivo: 8.6.1-38437/2016-12.