När patienten blev inlagd på njurmedicin vid Skaraborgs sjukhus i Skövde bedömdes risken för fall enligt nationella riktlinjer. I det läget kunde patienten förflytta sig på egen hand och utan hjälpmedel.

Efter hand försämrades tillståndet och patienten ramlade upprepade gånger. Ändå gjordes ingen ny riskbedömning och patienten fick inga hjälpmedel för att undvika fler fall. Detta trots att fysioterapeuten bedömde att det behövdes en rollator samt tillsyn vid förflyttning.  

En försvårande omständighet var att patienten fick byta vårdavdelning vid flera tillfällen. Enligt Ivo kan det ha medfört att viktig information om patientens behov av hjälp och stöd tappades bort.

Hög personalomsättning

Till slut föll patienten så illa att han ådrog sig en hjärnblödning och avled två dagar senare. Enligt Ivo har vårdgivaren inte vidtagit förebyggande åtgärder i tillräcklig omfattning för att förhindra fallolyckor hos patienten. Därmed har inte kraven på god vård uppfyllts.

I den interna utredningen som vårdgivaren har gjort framförs flera bakomliggande orsaker till händelsen, som hög personalomsättning, brist på vårdplatser och att personalen på avdelningen inte arbetat efter gemensamma rutiner. Efter händelsen har det genomförts utbildning i riskbedömning och bemanningsläget har setts över, uppger vårdgivaren.