Kvinnan var i 75-årsåldern, led av Alzheimers sjukdom och behövde hjälp med i stort sett allt. På dagarna satt hon långa stunder i rullstol. Hon var undernärd, inkontinent och hade diaréer. Det var känt att hon riskerade att drabbas av trycksår.

Hösten 2016 upptäcktes ett trycksår på höger sittknöl på stjärten. Av journalanteckningarna går det dock inte att avgöra hur länge hon hade haft såret.

Åtgärder sattes in

Tryckavlastande åtgärder inleddes. Personalen började använda hudprodukter som skyddade mot urin och avföring. Tryckutsatta områden på huden inspekterades dagligen och i sängen fick kvinnan en luftväxlande madrass.

Under våren 2017 försämrades trycksåret. Först då fick hon en sittdyna till rullstolen. Det dröjde mer än ett halvår innan en sjuksköterska informerade läkaren om hur trycksåret utvecklades, hur stort det var och vilka åtgärder som vidtagits.

I december noterades en viss förhårdnad av huden bredvid såret på sittknölen. För att inte kvinnan skulle få ett nytt trycksår informerade en sjuksköterska omsorgspersonalen om att patienten behövde vila en till två timmar efter lunch för att avlasta tryckpunkterna. 

Sjuksköterskan upprättade även ett vänd- och lägesschema som framför allt skulle användas under natten.

 Kritiseras av Ivo

Kvinnans barn har klagat på vården till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Efter att ha utrett ärendet kritiserar myndigheten vårdgivaren för att inte ha uppfyllt  hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård.

Myndigheten påpekar att åtgärderna för att avlasta och fördela trycket var otillräckliga och borde ha skett dygnet om, oavsett om patienten låg i sängen eller satt i sin rullstol.

Det saknades planering för lägesförändringar dagtid. De åtgärder som inleddes hösten 2016 med lägesändringar i sängen under natten följdes inte upp. Och det tog ett helt år innan beslut togs om att patienten skulle vila i sängen för att avlasta hudområden som var utsatta för tryck i rullstolen.

Även om patientens trycksår periodvis såg bättre ut anser Ivo att en sårvårdsspecialist borde ha konsulterats tidigare i vårdförloppet.

Myndigheten anser också att dokumentationen i patientjournalen var bristfällig. exempelvis saknas dokumentation om hur de åtgärder som sattes in mot trycksåret följdes upp och hur såret såg ut och utvecklades över tid.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-41125/2017-21.