Händelsen inträffade på ett äldreboende i västra Stockholm under den varma sommaren 2018. Enligt uppgifter i såväl boendets patientjournal som i läkarjournalen ordinerades under en rond att patienten skulle få i sig 1 000 milliliter dryck per dygn under den kommande veckan.

För att ha kontroll över intaget ordinerade läkaren att den intagna mängden skulle registreras på en vätskelista.

Det första dygnet gjordes allt som det skulle. Enligt journalanteckningarna hade patienten fått i sig 800 milliliter vätska.

Kontrollen upphörde

Men efter att den sjuksköterska som tog emot ordinationen lämnade över omvårdnadsansvaret till en andra sjuksköterska upphörde kontrollen. Därefter är uppgifterna om patientens vätskeintag i stort sett obefintliga i patientjournalen.

En vecka efter att läkarordinationen hade givits fördes patienten till sjukhus med symtom på uttorkning. Njurarna återfick dock inte sin funktion och en vecka senare avled patienten.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har granskat händelsen efter att ett klagomål kommit in till myndigheten. Ivo kritiserar den andra sjuksköterskan för att hon inte följde upp patientens vätskeintag i enlighet med läkarens ordination.

Sjuksköterskans ansvar

”När det gäller patienters vätskeintag har sjuksköterskan omvårdnadsansvar. Det innebär att sjuksköterskan ska utföra av läkare ordinerade åtgärder, följa upp och utvärdera dessa samt vid behov återföra resultatet till läkaren, som har att ta ställning till eventuell ändring av ordinationen.”, skriver Ivo.

Ivo anser att sjuksköterskan inte uppfyllde patientsäkerhetslagens krav på att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-35931/2018-15.