När ambulansen anlände tidigt på morgonen hade patienten andningsbesvär, frossa och feber. Sedan tidigare hade patienten njursvikt, hjärtsvikt, förmaksflimmer, diabetes och astma. Patienten var dessutom mycket tung med en vikt på omkring 180 kilo.

Enligt personalen kom de överens med patienten om att han skulle sätta sig på sängen och med hjälp av rullator flytta sig framåt för att man skulle kunna få in båren bakom patienten. Ambulanssjuksköterskorna höll under varsin arm. Redan efter ett steg orkade inte patienten utan knäade. Eftersom sjuksköterskorna inte orkade lyfta upp patienten lades han på mage och man bad om personalförstärkning.

Fyra personer lyckades sedan få upp patienten på en lyftmatta och därefter upp på båren. När en röntgenundersökning utfördes dagen efter visade det sig att det fanns två färska kotfrakturer i ryggen.

Enligt den anhöriga till patienten, som anmält händelsen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, berättade hon för ambulanssjuksköterskorna att patienten var mycket svag och inte orkade stå på egna ben. Något som ignorerades, enligt anmälan. Fyra månader senare uppges patienten ha kvarstående men och inte längre kunna gå med rullator.

Ivo kritiserar att ambulanssjuksköterskorna för att inte ha vidtagit förebyggande åtgärder i tillräcklig omfattning för att förhindra fallolyckan.

En av ambulanssjuksköterskorna får även kritik för att inte ha dokumenterat fallet. Även vårdgivaren får kritik för att det saknades förflyttningshjälpmedel att använda vid det här tillfället och för att det inte har funnits rutiner för förflyttning av patienter med kraftig övervikt.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-30147/2018-23