Patienten avled kort därpå. Om det berodde på sjuksköteskans misstag går inte att avgöra med säkerhet. Det framgår av en lex Maria-anmälan som inkommit till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, från ett sjukhus i Stockholm.

Patienten led sedan tidigare av kroniskt förmaksflimmer, högt blodtryck, hjärtsvikt, kärlkramp och stroke. Hon lades in på sjukhusets hjärtavdelning på grund av ett snabbt förmaksfladder.

För att stabilisera hjärtfrekvensen ordinerades tabletter med det blodtryckssänkande läkemedlet Isoptin, som även används vid oregelbunden hjärtverksamhet. Hon skulle ha 80 mg tre gånger om dagen.

Ordinationen ändrades

Dagen därpå bytte läkaren ut tablett Isoptin till depottablett Isoptin retard som till skillnad mot det förra är ett långtidsverkande läkemedel. Patienten skulle ha en tablett om dagen á 240 mg. 

Men när sjuksköterskan skulle ge patienten det senare läkemedlet hittade hon Isoptintabletterna från föregående dag i patientens låda. Varje tablett var på 40 milligram. Eftersom det var ordinerat 240 mg Isoptin redard gav sjuksköterskan patienten sex stycken tabletter, men av den snabbverkande sorten.

Cirka två timmar senare upptäckte sjuksköterskan att patienten mådde dåligt med lågt blodtryck, kalla händer och fötter och sänkt medvetandegrad.

Patienten flyttades till en avdelning för hjärtintensivvård. Drygt ett halvt dygn senare avled hon.

Orsaken osäker

I lex Maria-anmälan är det angett att händelsen "har medfört allvarlig vårdskada", vilket indikerar att att man inte utesluter att patienten avled på grund av misstaget. Men den rättsmedicinska undersökningen kunde inte säkert ge svar på om läkemedelsmissen bidragit till att patienten avled eller om dödsfallet var naturligt till följd av patientens omfattande sjukdom.

Koncentrationen av den aktiva substansen i Isoptin, verapamil, och dess metabolit mättes på kvinnan men var inom normalområdet. 

Enligt lex Maria-anmälan var den kliniska bedömningen att kvinnan borde ha hämtat sig rätt snart efter att hon fick fel läkemedel, eftersom hon hade haft samma dygnsdos av Isoptin dagen innan misstaget gjordes, om än fördelat över dygnet.