Det framkommer av en lex Maria-anmälan som skickats från sjukhuset till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Flickan lades in på grund av en septisk artrit. Hon opererades samma dag och fick sedan reopereras fyra gånger till.

Flickan var mycket smärtpåverkad under vårdtiden och ordinerades därför Metadon som skulle ges via en läkemedelspump. Pumpen var kopplad till en central venkateter, cvk.

Sjuksköterskan som hade förberett Metadonlösningen åt flickan glömde dock att ändra inställningarna på läkemedelspumpen. Den var inställd på att ge 60 milliliter per timme, medan den aktuella dosen skulle ges med en hastighet på 6 ml per timme i 15 minuter.

Det innebar att flickan riskerade att få en sex gånger för hög dos med tio gånger för hög hastighet.

Men flickan hade tur. Hennes cvk hade nämligen slutat fungera, vilket ledde till att stora delar av infusionslösningen rann ut på kudden.

Flickan observerades ett dygn på sjukhusets intensivvårdsavdelning för barn. Hon mådde enligt lex Maria-anmälan bra och påverkades inte av incidenten.