Kvinnan har sedan tidigare tvillingar som hon fött med hjälp av ett kejsarsnitt 2013. I samband med den graviditeten hade hon haft en lättare havandeskapsförgiftning. När hon 2017 blev gravid igen beslutades därför att hon skulle följas med extra blodtryckskontroller och urinprover.

Första tecknet

Vid en en kontroll på mödravården berättade kvinnan att hon tyckte att fosterrörelserna hade minskat. Någon extra kontroll på sjukhuset gjordes dock inte i samband med detta.

Drygt tre veckor senare var hon på en ny rutinkontroll hos sin barnmorska. När hon då berättade att hon på nytt upplevt att fosterrörelserna avtagit uppmanades hon att kontakta sjukhusets förlossningsavdelning.

Kvinnan avvaktade till efter helgen då hon åkte in till sjukhuset tillsammans med sin make. Väl  där togs blodtryck och ett CTG kopplades. Värdena såg normala ut.

Fyra dygn hade gått

Det hade då det gått fyra dygn sedan kvinnan hade börjat känna att fostret rörde sig allt mindre. Av någon anledning missuppfattades detta på förlossningen, där man trodde att de minskade fosterrörelserna hade börjat dagen innan. På grund av hög arbetsbelastning beslutades att man skulle skjuta upp det planerade ultraljudet till nästkommande dag.

När ultraljudsundersökningen väl genomfördes 15 timmar senare hade fostret avlidit. Fostret hade inga missbildningar men var tillväxthämmat.

Vid en patologisk undersökning av moderkakan efter förlossningen visade det sig att den var liten och inte hade fungerat optimalt. Tillväxthämmade foster löper alltid en ökad risk att utveckla syrebrist under graviditeten.

Efter att kvinnan klagat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har myndigheten utrett händelsen. Ivos bedömning är att om ett ultraljud hade gjorts direkt efter att kvinnan första gången berättade om de minskade fosterrörelserna hade man möjligen kunnat se en eventuell tillväxthämning redan då.

Starkt kritik från Ivo

Ivo är starkt kritisk till det som skedde. I sitt beslut förklarar myndigheten att ”vårdkedjan agerat synnerligen långsamt” i handläggningen av den gravida kvinnan. Ivo utesluter inte att en snabbare handläggning hade kunnat leda till att barnet överlevt.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-32797/2018-22.