Mannen vårdades på en kardiologavdelning i januari 2016, på ett sjukhus i Mellansverige. På grund av platsbrist flyttades han till en geriatrisk avdelning i väntan på att en vårdplanering skulle göras. Inför att han skulle skrivas ut och få komma hem transporterades han tillfälligt till ett vårdboende.

Dagen efter utskrivningen försämrades mannens hälsa och han återkom till sjukhuset. På grund av platsbrist skickades han vidare till ett annat sjukhus. Eftersom det även där rådde brist på vårdplatser kom han några dagar senare tillbaka till det första sjukhuset, denna gång till infektionskliniken.

Försämrades successivt

Mannens hälsa försämrades successivt. Han led av uttalad hjärt- och njursvikt när han i februari flyttades över till en njurmedicinsk vårdavdelning. Där blev han oklar och orolig och fördes därför till en demensavdelning. Mannen var då döende.

Efter att mannens vuxna barn varit i kontakt med flera av de kliniker där mannen vårdades och även regionens patientnämnd valde de anhöriga att i maj förra året klaga hos Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. 

Efter att ha utrett vad som hände är myndigheten kritisk till att den svårt sjuke mannen flyttades runt på så många olika kliniker utan att det fanns direkt medicinska orsaker till det. Ivo anser att regionen inte har tillgodosett patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet i vården på det sätt som beskrivs i patientsäkerhetslagen.

Ingen tog ansvar

Vid varje förflyttning förlorades information, både mellan olika verksamheter och till patienten och de anhöriga. Kontinuiteten i vården och de behandlingar mannen fick brast till följd av alla förflyttningar. Det saknades en helhetssyn av patientens problematik och det var oklart vem som egentligen hade det övergripande medicinska ansvaret för patienten, konstaterar Ivo.

Myndigheten kritiserar också det faktum att de anhöriga inte informerades om deras pappas tillstånd förrän han till slut hamnade på demensavdelningen. Han var då döende och palliativ vård inleddes.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-18007/2018-15.