Det var en natt på en vårdavdelning vid ett mindre sjukhus i södra Sverige som en äldre kvinna behövde hjälp till toaletten. Hon hade enligt en tidigare riskbedömning hög fallrisk och en larmmatta inkopplad. Hon var också förvirrad. Men just den här dagen hade hennes förvirringstillstånd förbättrats.

Larmmattan kopplades tillfälligt ur och enligt sjukhusets interna utredning gick kvinnan med på att lämnas ensam på toaletten där hon skulle trycka på larmet om hon behövde hjälp. En och en halv timme senare upptäcktes hon av en annan patient som hört snarkljud från toaletten. Hon hade då fallit ner på golvet där hon låg medvetslös med bitskador på tungan.

Helt utan tillsyn

Hon fick intensivvård men repade sig inte utan avled en månad efter händelsen. En röntgenundersökning visade att fallet inte var orsak till kvinnans medicinska tillstånd. Vad hon hade drabbats av därinne på toaletten, mitt i natten, gick inte att fastställa trots en omfattande utredning.

Det är den äldre kvinnans dotter som har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Hon berättar att hon själv är sjuksköterska med erfarenhet av att jobba natt och att hon aldrig skulle lämna en patient som hennes mamma ensam på en toalett.

Enligt Ivo:s bedömning var det inte fel av personalen att lämna kvinnan ensam inne på toaletten, fallet var inte helt möjligt att förutse. Däremot borde nattpersonalen ha sett till den gamla kvinnan med jämna mellanrum. "En patient som är i behov av sjukhusvård kan inte lämnas helt utan tillsyn", skriver Ivo i sitt beslut.

Bättre överrapportering

Även vårdgivaren har anmält händelsen som allvarlig vårdskada till Ivo, som anser att åtgärder vidtagits för att inte samma sak ska inträffa igen. Exempelvis har överrapporteringen mellan personal förbättrats och en checklista för nattrapporten har gjorts om. Vårdgivaren nämner också fortbildning hos personalen gällande patienter med förvirringstillstånd som en åtgärd.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-17373/2018-18