Händelsen inträffade i februari förra året. Mamman och barnets pappa kom in till förlossningen tidigt på morgonen. Förlossningen fortskred långsamt. På kvällen fick mamman antibiotika och febernedsättande läkemedel.

Vid ettiden på natten kontaktade primärjouren bakjouren via telefon. Den 36-åriga kvinnan var överburen (vecka 42+0), fostervattnet var mekoniumfärgat och kvinnan hade feber. 

Hög hjärtfrekvens

Under flera timmars tid hade fosterövervakningen med ctg visat att fostrets hjärtfekvens var för hög, mellan 180 och 200 slag i minuten.

Trots det kom bakjouren inte in till förlossningen för att skaffa sig en egen bild av läget. Istället bad han primärjouren att ta ett laktatprov för att se om fostret drabbats av acidos. Men provet var normalt. Lite senare togs ett nytt laktatprov, som även det var normalt.

Först när det hade gått cirka ett dygn och förlossningen var i slutskedet kontaktades bakjouren igen, denna gång för att be honom närvara vid anläggande av sugklocka. Efter att primärjouren misslyckats två gånger tog bakjouren över.

Student tog över

När huvudet var ute lämnades förlossningen över till en barnmorskeestudent. Barnet var livlöst när det väl var framfött. Återupplivningsförsök gjordes men barnets liv gick inte att rädda.

Föräldrarna anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som bland annat lät Socialstyrelsens vetenskapliga råd i obstetrik och gynekologi bedöma handläggningen av förlossningen.

Av det vetenskapliga rådets utlåtande framgår att det fanns en bristande insikt i att högre kompetens borde ha inhämtats vid flera tillfällen under förlossningen.

Med hänsyn till den kliniska bilden borde primärjouren ha bett bakjouren redan vid tidpunkten för det andra laktatprovtagningstillfället att komma till förlossningen för att göra en egen tolkning av ctg-avvikelserna och lägga upp en handlingsplan, anser vetenskapliga rådet.

Eftersom båda laktatproven var normala är det sannolikt att personalen invaggades i en falsk säkerhet.

Det vetenskapliga rådet anser också att bakjouren inte borde ha överlämnat framfödandet av barnet till en barnmorskestudent med hänsyn till den allvarliga kliniska bilden.

Barnmorskor stängde av ctg

I ett yttrande i den internutredning som gjorts på förlossningsenheten framkommer också att två andra barnmorskor än den som var ansvarig barnmorska stängde av ctg:s larmsignal för avvikande ljud under flera timmar. Det kan enligt yttrandet göras vid enstaka tillfällen när alla vet att patienten är under tillsyn, men det får inte ske under flera timmar.

Eftersom alla barnmorskor var ctg-certifierade borde det enligt yttrandet ha lett till en diskussion och insikt om att bakjourkompetens behövdes på plats för en teamdiskussion och för att lägga upp en handlingsplan.

Ingen barnmorska kritiseras. Däremot avslutar Ivo ärendet med att kritisera primär- och bakjouren för att inte ha agerat i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-17969/2018-54.

Den aktuella händelsen har också anmälts och utretts enligt lex Maria med diarienummer 8.1.1-19436/2018.