Kvinnan som är i 60-årsåldern hade besökt ett äventyrscenter i Luleå. Plötsligt föll hon handlöst cirka 1,5 meter ner i ett hålrum. Hon slog med stor kraft i ryggen mot en kant. Det smärtade och hon fick direkt efteråt svårt med andningen.

Kvinnan transporterades med ambulans till akutmottagningen på Sunderby sjukhus. Men röntgen visade inte att några revben brutits eller hamnat fel, varför hon skickades hem.

Vaknade med andnöd

Drygt två veckor efter fallet vaknade hon tidigt på morgonen med andnöd. Hon var kallsvettig och så svag i benen att hon inte klarade att stå upp utan att bli yr och illamående. När hennes man ringde 112 förklarade han för SOS-operatören att hans fru hade svimmat på toaletten och att hennes blodtryck var lågt, bara 80/60 mmHG.

Kvinnan, som nu hade vaknat, pratade själv med SOS-operatören. Hon förklarade att hon hade vaknat cirka en timma tidigare med smärta under den högra revbensbågen. Av det inspelade samtalet framgår också att hon hade fått en revbensfraktur två veckor tidigare men att smärtan nu var annorlunda jämfört med då.

Larmades ut med prio tre

SOS-operatören tog hjälp av en SOS-sjuksköterska som ställde frågor via operatören. Kvinnan hade tagit två Panocod (morfinliknande läkemedel) kvällen innan, inget mer. Sjuksköterskan rekommenderade att patienten skulle ta ytterligare smärtstillande för att se om det kunde ha någon effekt på illamåendet.

Sjuksköterskan rekommenderade också att en ambulans skulle larmas ut med prio tre, som används för tillstånd som inte bedöms som allvarliga.

När kvinnan väl kom till akuten genomfördes en datortomografisk undersökning. Den visade att fyra av hennes revben var kraftigt felställda och att hon drabbats av en hemothorax, blodansamling i lungsäcken.

Sjuksköterskan kritiseras

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett händelsen efter att kvinnan klagat på den vård hon fick.

I sitt beslut konstaterar Ivo att sjuksköterskan brast i handläggningen av SOS-samtalet. Att ge rådet att ta Panocod samt att larma ut ambulansen med prio tre till en patient med bröstsmärtor som svimmat och har lågt blodtryck anser Ivo inte vara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.

Ivo anser att ambulansen borde ha larmats ut med högre prioritet. Med tanke på patientens symptom anser Ivo också att det var olämpligt att rekommendera läkemedel som innehåller opioider. Opioider verkar genom att sänka såväl blodtrycket, som pulsen och andningsfrekvensen.

Även vårdgivaren kritiseras av Ivo. SOS-operatören dokumenterade inte att patienten hade svimmat och hade lågt blodtryck. Varken operatören eller sjuksköterskan tog därför hänsyn till dessa symtom när de bedömde vilka åtgärder som skulle vidtas.

Ivo påpekar att vårdgivaren har ansvar för att personalen har kännedom om rutiner och att dessa följs. Vårdgivaren har också ansvar för att personalen har den kompetens som krävs för att kunna ge god och säker vård.

Åtgärder vidtagits

Efter händelsen har SOS Alarm genomfört repetitionsutbildning i bland annat dokumentation och muntlig rapport enligt SBAR (verktyg för strukturerad kommunikation). Ett förbättrat stöd för kontroll och av medvetande och andning har införts. Under 2020 ska ett nytt beslutstöd börja användas.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-20287/2018-26.