När de anhöriga kom på besök var mannen svårt förvirrad, ledsen och ångestfylld och visade att han hade ont. Han var uttorkad och kraftigt avmagrad, skriver de anhöriga i sin anmälan till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

Enligt Ivo:s utredning var ett stort antal sjuksköterskor inblandade i vården av patienten, något som ledde till bristande kontinuitet. Den patientansvariga sjuksköterskan var sjukskriven och hade inte arbetat under en längre tid vilket gjorde att sjuksköterskor från andra enheter fick ta över. De hade svårt att hinna med. Det ledde till brister i bedömningar, dokumentation och uppföljning av patientens tillstånd. Det ledde också till att de anhöriga inte gjordes delaktiga i vården.

Hade inte ätit och druckit

Vid sitt besök fick de anhöriga veta att den gamle mannen knappt ätit eller druckit och att det hade pågått ett par veckor. Han ville inte heller ta sina mediciner, enligt personalen. De anhöriga ville att han skulle skickas till sjukhus eftersom han var i så dåligt skick.

En distriktssköterska som tillkallades satte in vätske- och matlista. Hon informerade också personal och anhöriga om att hon ansåg att mannen var i slutstadiet av livet och att han skulle må sämre av att skickas till sjukhuset eftersom det var helg.

Under helgen fick patienten smärtlindrande och lugnande, men enligt de anhörigas anmälan försummade personalen att ge honom mat och dryck och allmäntillståndet försämrades. På måndagen skickas patienten svårt medtagen och helt okontaktbar med ambulans till sjukhuset där han avled fyra dagar senare.

Flera brister enligt utredning

Förutom anmälan från de anhöriga har Ivo även fått en lex Maria-anmälan från kommunen. Enligt kommunens utredning bidrog den bristande sjuksköterskekontinuiteten till att problemen med patienten inte dokumenterades och följdes upp på rätt sätt. Informationen mellan sjuksköterskorna och vårdpersonalen brast. Flera chefsbyten på enheten gjorde dessutom att avvikelser, rutiner och uppföljningar inte fungerade som de ska.

Undersköterskor och vårdbiträden med varierande kompetens har fått ta ett stort ansvar utan tydliga rutiner och riktlinjer, enligt kommunens händelseutredning. Det fanns också kompetensbrist i personalgruppen när det gäller demens och nutrition.

Kommunens slutsats är att utredningen visar att det som hände inneburit en allvarlig vårdskada i form av ett onödigt lidande för mannen. En åtgärdsplan har tagits fram som bland annat syftar till förbättringar när det gäller sjuksköterskekontinuitet, dokumentation och rutiner.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-12150/2018-23
8.1.1-16352/2018-7