Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser att två barnmorskor som feltolkat fosterljudsövervakning, CTG, har brustit i sin handläggning. Det rapporterar nyhetsbyrån Siren.

Ärendet gäller en förstagångsföderska i graviditetsvecka 41+6 som läggs in på BB där förlossningen ska sättas i gång.

Barnmorskan som tar emot blir upptagen och ber annan personal om hjälp med att koppla in CTG. Det görs och allt dokumenteras som normalt. Men enligt barnmorskan är det glapp i en kontakt och hon måste be om hjälp igen. Den gravida kvinnan får också läkemedel som ska sätta i gång förlossningen.

En patologisk kurva

Efter att ha gått igenom dokumentationen av händelsen konstaterar Ivo att det CTG som kopplas in senare på kvällen visar en patologisk kurva. Barnmorskan säger att hon hade en "dålig magkänsla", men trots oron och glappet i kontakten tillkallar hon inte någon läkare. Vid personalbytet klockan 21.30 lämnas patientansvaret över till en annan barnmorska.

Forsterljudsövervakningen, som visade ett patologiskt mönster, pågick när patienten fick smärtsamma sammandragningar och kallade på den nya barnmorskan. När kvinnan kopplades bort från CTG för att gå på toaletten gick barnets hjärtljud ner. Barnmorskan satte det i samband med glappet i kontakten.

Inte heller den här barnmorska tillkallade läkare för att bli säker på hur fosterljuden skulle tolkas. När patienten kom tillbaka efter 10-15 minuter gick det inte längre att hitta något hjärtljud och ultraljudsundersökningen visade att barnet inte längre levde.

Borde ha tillkallat läkare

Ivo kritiserar barnmorskorna för att inte ha tillkallat läkare, trots att CTG-kurvan inte var normal och trots att de kände tveksamhet. Varför de inte gjorde det är oklart. Men myndigheten riktar också kritik mot vårdgivaren. Dels för att inte ha främjat ett arbetsklimat som underlättar kontakter mellan olika professioner, dels för att inte i sin egen utredning ha lyckats fånga varför barnmorskorna inte tog kontakt med läkare.

Vårdgivaren har inte säkerställt att verksamheten bedrivs så att kraven på god vård uppfylls, skriver Ivo. Myndigheten är kritisk till att patienten inte vårdades på förlossningen utan på BB-avdelningen där personalen antingen måste gå in i patientrummet för att läsa av CTG-kurvan, eller logga in på en dator. En bättre helhetsbild än så behövs, enligt Ivo.

Bättre stöd för dokumentation behövs också. Trots att vårdgivaren känt till att bristfällig dokumentation är ett problem har man inte gjort tillräckligt för att lösa det.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-25282/2018-15