Dog efter att trycksår blev infekterat

Ett äldreboende får kritik av Ivo för vården av en kvinna som avled sedan hon fått ett infekterat trycksår i ryggslutet. Sjuksköterskan på boendet kritiseras för bristande dokumentation och uppföljning av åtgärder.

Den äldre kvinnan försämrades snabbt när hon kom till boendet, enligt anmälan från en anhörig som pekar på en lång rad brister när det gäller nutrition, vätskeintag, munvård och trycksår. Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, har utrett anmälan och riktar kritik både mot vårdgivaren och en enskild sjuksköterska.

Saknas uppgifter i journalen

Vad sjuksköterskan gjort när det gäller riskbedömning, åtgärder och uppföljning går inte att klarlägga eftersom det saknas uppgifter i patientjournalen. Ivo bedömer att sjuksköterskans dokumentation inte uppfyller kraven i patientdatalagen. Det saknas till exempel uppgifter om vilka omvårdnadsåtgärder och kontroller som skulle vidtas för att följa patientens tillstånd.

Patienten hade flera trycksår, polymyalgi, benskörhet och kotkompression med smärtproblematik. Patienten hade bett att få träffa sin ordinarie läkare som kom på hembesök och ordinerade ett flertal blodprover och sårodling. På grund av en kommunikationsmiss mellan läkaren och sjuksköterskan på boendet blev dock provtagningen fördröjd med en vecka.

Infekterat trycksår

Någon gång under den här tiden utvecklades ett nytillkommet trycksår i ryggslutet. Enligt sjuksköterskans uppgifter till Ivo har tillsyn av såret utförts, men på grund av tidsbrist har det inte dokumenterats.

När såret hade blivit väsentligt större och såg infekterat ut skickades patienten till sjukhus där man konstaterade höga infektionsvärden. Behandling inleddes med antibiotika och vätsketillförsel. Det bedömdes att sårrevision var nödvändigt, men patienten var för svag för operation och avled drygt en vecka senare.

Hög arbetsbelastning

Förutom kritik mot sjuksköterskans dokumentation riktar Ivo även kritik mot vårdgivaren för att de inte sett till att arbetsbelastningen var rimlig för sjuksköterskan. I yttrandet från sjuksköterskan framgår det att hög arbetsbelastning har varit en orsak till bristerna i journalföringen. Sjuksköterskan har haft ansvar för ett 60-tal patienter.

Ivo skriver i sitt beslut att de förutsätter att bemanningen följs upp så att sjuksköterskorna får förutsättningar att tillgodose patienternas behov och att inte patientsäkerheten äventyras.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-36547/2018-37