Patienten, som vårdades i hemmet, var ordinerad ett kortisonpreparat på grund av Addisons sjukdom.

Sjuksköterskan i hemsjukvården hade delat medicinerna utefter ordinationer på dosettens baksida. Men texten var otydlig och ledde till att ordinationen på kortison inte efterföljdes. Vård- och omsorgspersonalen som gav patienten läkemedlen kontrollerade inte heller att ordinationen stämde.

Enligt vårdgivaren ska det på dosettens baksida stå vilka läkemedel som dosetten innehåller, men den ska inte användas som ordinationsunderlag när dosetten delas eller medicinerna ges till patienten. Ordinationerna ska finnas en pärm hemma hos patienten, något som dock saknades i det här fallet.

Patienten blev utan kortisonpreparatet i en vecka och Ivo utesluter inte att det ledde till att allmäntillståndet försämrades och patienten fick föras till sjukhus där misstaget uppmärksammades.

I sitt beslut skriver Ivo att det fanns brister i kommunens läkemedelshantering, men att man ser positivt på de åtgärder som vidtagits för att något liknande inte ska inträffa igen. Efter händelsen har kommunen reviderat riktlinjerna för läkemedelshanteringen. Man arbetar också med utbildning och att öka följsamheten till riktlinjerna.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-29438/2018-10