Problemen började redan 2014 när kvinnan fick blödningar i underlivet och uppsökte kvinnokliniken. Där undersöktes hon av en barnmorska som uppgav att spiralen kunde ha hamnat fel.

Men barnmorskan uppfattade samtidigt att kvinnans symtom liknande dem vid graviditet. Ett graviditetstest gjordes som visade negativt. Barnmorskan misstänkte att spiralen hade åkt ut i samband med missfall och en ny spiral sattes in.

Hemskickad trots fynd

Några månader senare uppsökte kvinnan på nytt sjukvården på grund av oregelbundna blödningar, flytningar och ont i magen. Hon undersöktes med ultraljud av en läkare som såg att det kunde finnas två spiraler, men kunde inte med säkerhet konstatera det. Läkaren konsulterade en mer erfaren kollega angående den fortsatta handläggningen. Den läkaren beslutade då att avvakta, att patienten skulle återkomma vid besvär och att ingen uppföljning behövdes.  

I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, skriver kvinnan att hon sedan gick med de två spiralerna i två år till innan den senast insatta togs ut. Först efter ytterligare 18 månader upptäcktes den första spiralen när hon sökte vård för kraftiga smärtor.

Trefaldig kritik

Ivo bedömer att barnmorskans handläggning av patienten 2014 var bristfällig eftersom hon inte säkerställde att spiralen var borta innan en ny sattes in. Ivo anser därmed att patienten inte har fått en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som är av god kvalitet och som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet enligt patientsäkerhetslagen.

Ivo gör samma bedömning vad gäller den läkare som valde att skicka hem kvinnan, trots misstanke om att hon hade två spiraler insatta.

Ivo kritiserar även vårdgivaren för brister i journalhanteringen. Kvinnans två tidigare journaler hade inte kopplats samman när hon fick sitt svenska personnummer, vilket ledde till att sjukvårdspersonal inte kunde ta del av alla anteckningar. Ivo anser därmed att informationshanteringen inom verksamheten inte varit organiserad på ett sådant sätt att patientsäkerheten tillgodosetts.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-11312/2019-29