Fallet har anmälts av kvinnans make till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, som nu kritiserar de berörda avdelningarna på Karolinska för att kvinnan inte fick behandling med hemrespirator trots att hon var i behov av det.

När patienten skrevs in på mava, medicinsk akutvårdasavdelning, hade hon tilltagande svårigheter med andningen och var i behov av hemrespirator på grund av sin ALS - en neurologisk sjukdom som leder till förlamningstillstånd med andningspåverkan som följd.

Rutiner var inte kända

Två dagar senare flyttades patienten till en neurologisk vårdavdelning. Där visade det sig att varken läkare, sjuksköterskor eller annan personal visste hur hemrespiratorn skulle användas. Andningsmottagningen, som hade kompetens att sköta hemrespiratorn, var stängd fyra dagar på grund av utbildning och helg. Det fanns rutiner för vem som ska kontaktas när mottagningen är stängd, men rutinerna var inte kända bland personalen på vårdavdelningen.

På måndagsmorgonen hittades patienten avliden i sin säng. Dödsorsaken bedömdes vara andningssvikt till följd av ALS.

Brister i bemötandet

Ivo kritiserar ingen enskild personal, men riktar kritik mot vårdgivaren som inte säkerställt att rutinerna var kända och efterlevdes.

Anmälaren hade också klagat på brister i bemötandet och i sitt utlåtande betonar Ivo vikten av att vårdgivaren säkerställer att personalen uppfyller kraven i Hälso- och sjukvårdslagen om att goda kontakter med patienten ska främjas för att uppnå god vård.

Diarienummer hos Ivo: 8.2.1-38408/2018-39