Ärendet gäller en patient på ett behandlingshem i södra Sverige. En dag i våras var han ute på en ärenderesa tillsammans med behandlingspersonal då han drabbades av epileptiska kramper. 

Personalen som var med honom larmade både 112 och sjuksköterskor på behandlingshemmet. Två sjuksköterskor åkte till platsen och hade med sig en akutväska. I den fanns bland annat Stesolid för rektalt bruk. När de kom fram hade patienten fortfarande kramper, men sjuksköterskorna lät bli att använda läkemedlet eftersom de inte ville genera och kränka patienten genom att dra ned byxorna på honom. 

Mannen hade en skyddande kudde runt huvudet och sjuksköterskorna ansåg att det räckte med att övervaka honom och se till att han var skyddad i väntan på ambulans. Enligt utredningen hade mannen under den här tiden fått cirkulatoriska problem och vid något tillfälle tappat andan men sedan stabiliserats igen.

Missa inte det senaste från Vårdfokus - prenumerera på vårt nyhetsbrev

Det dröjde en dryg halvtimme, upp till 40 minuter, innan ambulansen kom dit och tog mannen till sjukhus. Han hade då krampat ihållande i ungefär en timme. Patienten lades in på iva, men det framgår inte i rapporten om det som hänt orsakade några allvarliga konsekvenser. 

Efter att sjuksköterskorna berättat om vad som hänt skickade behandlingshemmet ut information ut till alla sjuksköterskor om att Klysma Stesolid alltid ska ges när någon har epileptiska kramper. Situationen runt patienten ska inte spela någon roll, sådan hänsyn måste stå tillbaka eftersom patientsäkerheten kommer i första hand. I det här fallet var Klysma Stesolid ordinerat enligt generella direktiv vid epileptiska kramper, så en sjuksköterska kan administrera läkemedlet utan att först prata med läkare. 

Enligt Statens institutionsstyrelse, som utrett ärendet efter en avvikelserapport, innebar händelsen en risk för vårdskada. Det går inte att utesluta att kramperna hade avtagit eller upphört innan ambulansen kom fram om Klysma Stesolid hade administrerats. Eftersom behandlingshemmet informerat alla sjuksköterskor om att läkemedlet alltid ska ges vid sådana tillfällen när det finns tillgängligt så anses incidenten ha följts upp tillfredsställande och ärendet avslutas. 

Diarienummer hos Sis: 2.10.2-1807-2020