Lät misstaget fortgå

Sjuksköterskan visste att mannen inte fick de antidepressiva läkemedel han var ordinerad men gjorde ingenting för att rätta till misstaget.

Mannen vårdades på ett äldre­boende efter en stroke. Han var bland annat ordinerad Cipramil. Efter önskemål från anhöriga sattes läkemedlet ut under en period men patientens oro och aggressivitet gjorde att det återinsattes. Detta finns dokumenterat i journal och läkemedelslista.

Från mitten av månaden fick mannen sina läkemedel i apodos. Två månader senare var han fortfarande orolig. Läkaren övervägde att byta till ett annat antidepressivt läkemedel, Reminol, men beslutade att avvakta.

På våren och sommaren slog mannen personalen flera gånger. Han fick då lugnande läkemedel enligt vid behovs-ordination. I september kom det fram att Cipramil-ordinationen aldrig hade blivit införd i hans apodosrecept.

Via en anhörig anmälde mannen distriktssköterskan till Ansvarsnämnden. Hon skrev i sitt yttrande att hon hela tiden hade vetat att något anti­depressivt läkemedel aldrig hade satts in.

Hon skrev också att det ofta var svårt att komma överens med den anhöriga, som själv hämtade mannens läkemedel på apoteket var fjortonde dag.

Distriktssköterskan ansåg att anmälan mot henne berodde på att hon i sin tur hade skrivit en avvikelserapport i mannens namn. Det hade hon gjort när hon upptäckte flera läkemedel på apodoslistan som en tandläkare bekant med den anhöriga hade skrivit ut.

Ansvarsnämnden skriver att läkaren ansvarar för att ny ordination förs in på apodoslistan. Det fanns dock flera tillfällen då distriktsskötersk­an kunde ha uppmärksammat läkaren på att ordinationen inte var införd på apodoslistan, anser nämnden. Men eftersom läkaren har huvud­ansvaret för ordinationen slipper distriktssköterskan påföljd (HSAN 2007/3177:A2).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida