Barnmorskan hade inte fått tillräcklig utbildning på ctg

Det dödfödda barnet led troligen av svår syrebrist redan vid ankomsten till sjukhuset. Varken att CTG-kurvan var avvikande redan från början eller att fostervattnet var mekoniumfärgat berättade barnmorskan för läkaren. Han tillkallades först när CTG försämrades ytterligare.

Vad hände?

Graviditeten var fullgången och värkarbetet hade börjat då kvinnan kom till förlossningsavdelningen. ctg-kurvan, som registrerar fostrets hjärtfrekvens och livmoderns sammandragningar, visade ett avvikande mönster. För att kunna övervaka förlossningsarbetet bättre sprängde barnmorskan fosterhinnan, fäste en elektrod på fostrets huvud och kopplade stan. (stan gör en st-analys, det vill säga analyserar en del av fostrets ekg som förändras om fostret drabbas av syrebrist.) Fostervattnet var samtidigt mekoniumfärgat.

När ctg-kurvans mönster försämrades ännu mer larmades förlossningsläkaren som nöjde sig med att
kontroller ctg- och stan-kurvorna.

En stund senare fick kvinnan ont i buken och ctg-kurvan fick ett allvarligt avvikande utseende. Ett akut kejsarsnitt gjordes men barnet var dött. Det visade sig att moderkakan hade lossnat, förmodligen flera timmar tidigare. Troligtvis led fostret av svår syrebrist redan vid ankomsten till förlossningsavdelningen.

Varför fick läkaren varken veta att CTG-kurvan var avvikande redan då kvinnan kom in, eller att fostervattnet var mekoniumfärgat?

Skälen var flera. Barnmorskan var nyutexaminerad och hade inte fått tillräcklig utbildning på ctg-tolkning under sin introduktion till sommarvikariatet på förlossningsavdelningen. Hon beslutade att vänta med att kontakta läkaren tills hon kände sig säker på att hon hade tolkat ctg-kurvan rätt. Det berodde delvis på kulturen på avdelningen, där kraven på prestation och prestige gick före kraven på en god och säker vård. Det sågs helt enkelt som en svaghet att kalla på läkare »i onödan«.

Bemanningen hade inte heller anpassats till mindre erfarna medarbetares behov av stöd. Det berodde i sin tur på att planeringen inför semesterperioden brast och att vårdenhetschefen inte hade befogenhet att anställa
vikarier.

Varför kontrollerade läkaren bara mätkurvorna?

För att läkaren hade begränsad erfarenhet som förlossningsläkare samtidigt som klinikens utbildning på tolkning av stan-kurvor hade varit alltför kort och ytlig. stan varnade inte för att något var onormalt eftersom bara förändringar i fostrets ekg registreras. Om ett foster redan har syrebrist då stan kopplas in kommer det ingen varning om att allt inte är som det ska. Läkaren var inte klar över det.

Vilka åtgärder kan förhindra att andra foster skadas?

Systematiskt arbete för att skapa ett stödjande och lärande klimat. En effektiv och patientsäker arbetsorganisation behöver byggas upp, där ansvar och befogenheter följs åt.

Det är också viktigt att göra riskanalyser vid omorganisationer och införande av ny teknik samt att ge kompletterande fortbildning inför nya arbetsuppgifter.

DE HÄR FRÅGORNA GRANSKADES:

• Varför meddelade inte barnmorskan läkaren att CTG-kurvan visade ett avvikande mönster?
• Varför fick läkaren inte veta att fostervattnet var missfärgat?
• Varför gjorde inte läkaren något omdelbart då han tillkallades?

Kontakt: patiensakerhet@socialstyrelsen.se

SBU om STAN:
Det vetenskapliga stödet för att fosterövervakning med STAN kan vara till nytta under förlossningen är än så länge begränsat visade SBU, Statens beredning för medicinsk utvärdering, i en rapport som publicerades i somras. Metoden tycks minska risken för hjärnpåverkan hos barnet och minskar andelen förlossningar med sugklocka och tång.
  
Men brister i manualen för tolkning och åtgärder kan ge en falsk trygghet. Det behövs fler undersökningar innan effekter och kostnader är kartlagda, anser SBU och vill även se en uppföljning av metodens långsiktiga effekter.