Lufttuben låg i magsäcken

Den prematura gossen var svårt sjuk i flera timmar. Trots att mamman fått löfte om att bli kontaktad om något hände underrättades hon inte.

En trilling som föddes i graviditetsvecka 32 utvecklade efter någon dag tillståndet omogen lungfunktion och las därför i respirator.

Intuberingen lyckades först på sjätte försöket. Eftersom förbindelsen mellan lungpulsådern och stora kroppspulsådern (ductus arteriosus) stod öppen -som den gör i fosterstadiet-medicinerade man gossen för att försöka sluta den.

På efternatten fyra dagar senare blev det stopp i lufttuben. Jourhavande läkaren och nattsjuksköterskan tog bort tuben, kallade på narkosjouren och ringde in den överläkare som var bakjour.

De följande två timmarna gjorde han fyra försök att sätta ner en ny lufttub. Pojken drabbades av långsam hjärtverksamhet och bakjouren kontaktade den verksamhetsansvariga överläkaren eftersom han själv inte kände igen gossens symtom.

Pojken röntgades. Då den inringda överläkaren anlände till sjukhuset mådde pojken bättre, så överläkaren återvände hem. Röntgen visade att lufttuben borde dras tillbaka en halv centimeter.

Det gjordes men gossens syrgasbehov fortsatte att pendla mellan 35 procent och 100. Två timmar senare fick gossen en ny episod med långsam hjärtverksamhet, 40-50 slag per minut. Hans tillstånd blev bättre efter hjärtmassage och tillförsel av adrenalin och atropin.

På morgonen, samtidigt som pojkens mor kom till barnintensiven, fick pojken en ny bradykardi. Strax därefter gjordes en eftergranskning av pojkens röntgenplåtar.

Det visade sig att tuben låg i matstrupen i stället för i luftstrupen. Vid det laget hade den ansvariga överläkaren på barnintensiven återkommit till sjukhuset. Han behandlade den svårt sjuka pojken fram till eftermiddagen då gossen fördes med ambulans till ett större sjukhus.

Fem dagar senare upptäckte man att gossen hade kraftigt vidgade tarmslingor. Han opererades akut dagen därpå och fick då två tarmstomier.

Pojkens tillstånd förbättrades efterhand. En ultraljudsundersökning av hjärnan några veckor senare visade inga uppenbara tecken på hjärnskada av syrebrist. Efter ytterligare tre veckor fördes pojken tillbaka till hemstadens sjukhus.

Mamman anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden. Hon hade blivit lovad att få veta om något hände barnet. Men först då hon kom till barnavdelningen fick hon veta att pojken hade haft det svårt länge under natten.

Socialstyrelsen bedömde ärendet efter en lex Maria-anmälan och ansåg att bakjouren tidigare borde ha remitterat till en klinik med bättre möjligheter att behandla ett så svårt sjukt prematurt barn. Styrelsen uppmanade också verksamhetschefen att se över vårdrutinerna och kritiskt granska om kliniken har nödvändig kompetens dygnet runt för att vårda svårt sjuka och mycket prematura barn.

Ansvarsnämnden anser att överläkaren borde ha misstänkt att tuben inte låg rätt när man inte nådde någon högre syrgasmättnad. Men hans antagande att den låga pulsen och syresättningen berodde på en varierande öppen ductus arteriosus var inte orimlig.

Mamman borde ha informerats så fort man fick problem med respiratorbehandlingen. Jourhavande överläkare ville dock först intubera och sen informera. När det drog ut på tiden skulle han ha bett någon av personalen att kontakta mamman.

Han borde ha följt upp om det gjordes, men med tanke på omständigheterna ser nämnden det som ett litet fel. Nämnden ser heller ingen anledning att kritisera barnintensivens ansvariga överläkare som ringdes in vid två tillfällen. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2633/02:B1).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida