Missade uppföljning av gravid – spädbarn dog

Uppföljningen av en gravid kvinna med för högt blodtryck och förhöjda levervärden uteblev på kvinnokliniken i Malmö. När kvinnan väl kom in för att föda gjordes ett akut kejsarsnitt. Då var det för sent. Barnet hade redan dött.

I vecka 33 klagade kvinnan på att hon hade börjat få klåda i händerna och på fötterna. Eftersom leverproverna var förhöjda skrevs en remiss till specialistakutmottagningen på kvinnokliniken vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Vid läkarbesöket togs nya blodprover inför en uppföljning en vecka senare.

Vid det uppföljande besöket saknades ett av provsvaren. Kvinnan uppmanades därför att lämna nya prover dagen därpå. Det var sagt att hon skulle meddelas provsvaret, men ingenting hände. I patientjournalen står ingenting om att provsvaret bedömts och där finns ingen planering inskriven över hur den fortsatt uppföljningen skulle ske, vilket resulterade i att den helt uteblev.

När kvinnan i vecka 37 kontaktade kvinnokliniken eftersom hon tyckte att fosterrörelserna hade minskat förstod inte personalen att det rörde sig om en riskgraviditet. Det stod nämligen ingenting om det i journalen. Det gjorde det inte heller när kvinnan ringde i vecka 40 eller när hon några dagar senare blev inlagd för att förlösas.

När kvinnan skulle föda kunde man inte upptäcka någon tydlig hjärtaktivitet hos fostret. Ett akut kejsarsnitt gjordes, men barnets liv gick inte att rädda.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har dels utrett ärendet som en lex Maria-anmälan från vårdgivaren, del som ett klagomål från kvinnan.

Enligt Ivo är det möjligt att en bättre uppföljning med ett ställningstagande om att sätta i gång förlossningen tidigare skulle ha kunnat rädda barnet. Vårdgivaren kritiserar också för den bristfälliga journalföringen.

För att inte en liknande händelse ska ske igen har kvinnokliniken nu ändrat rutinerna för hur provsvar ska följas upp. En riktlinje har också införts om att riskgraviditeter ska noteras i journalen på ett sätt som gör att det uppmärksammas av personalen under hela vårdförloppet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-37744/2016-11 och 8.1.1-6862/2017-3.