Utredda fall

Fick cancerdiagnos efter ihopblandade prover

För andra gången på tre år fick patienten fel provsvar från patologen. Nu kritiserar Inspektionen för vård och omsorg den biomedicinska analytikern som blandat ihop hudpreparaten.

I januari 2020 opererade patienten bort ett födelsemärke. Ett par veckor senare fick hon besked om att hon hade hudcancer. Patienten blev mycket orolig, fick svårt att koncentrera sig och att sova. Men när hon läste om hudcancertypen på Cancerfonden och Vårdguiden blev hon förvånad. Bilderna på hemsidorna stämde inte överens med hennes egen bortopererade hudförändring.

Då hon år 2017 fått fel HPV-testsvar från samma patolog, började hon nu fundera över om hennes hudcancerdiagnos verkligen stämde. Hon pratade med läkaren som opererat henne, och han delade hennes förvåning. Han hade även uppmärksammat att storleken på vävnadsprovet som hänvisades till i diagnosen inte överensstämde med patientens hudbit. Läkaren kontaktade patologen och ifrågasatte cancerdiagnosen. Det visade sig att flera vävnadsprover blandats ihop.

Biomedicinsk analytiker bröt mot rutinerna

Trots att verksamheten har rutiner om att det bara får ligga ett prov i taget på utskärningsplatsen, hade en biomedicinsk analytiker lagt upp flera prov inför analys samtidigt. Då förväxlades två patienters hudpreparat med varandra och fel remiss fylldes i.

Vårdfokus nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för oss i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.

Efter läkarens samtal gjordes en ny kontroll av hudpreparaten och patienten fick en ny diagnos. Hon hade inte hudcancer. Men patienten kände sig fortfarande osäker på om rätt vävnadsprov analyserats. Flera läkare hade ansett att födelsemärket var avvikande innan det opererades bort. Dessutom har patienten ärftlighet för en annan typ av hudcancer. Hon bad om att DNA-kontrollera hudpreparatet för att säkerställa att diagnosen kopplats till rätt prov. Den nya diagnosen stämde.

Ivo: Bristande hantering av vävnadsprov

Patienten anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I sin anmälan skriver hon att hennes förtroende för patologen övergått från svag sedan feldiagnostiseringen 2017 till att nu inte finnas alls. ”Att jag blivit feldiagnostiserad två gånger kommer sätta livslånga spår och misstankar”, skriver hon i anmälan.

Ivo anser att den biomedicinska analytikern har brustit i sin hantering av vävnadsprovet. Den var inte sakkunnigt och omsorgsfullt gjord i enlighet den första paragrafen i patientsäkerhetslagens sjätte kapitel. Vårdgivaren ska ha Ivo:s beslut i åtanke i sitt systematiska patientsäkerhetsarbete.

Diarienummer hos Ivo: 3.4.1-11287/2020-15.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida