Luftvägsprover från barn förväxlades

Luftvägsprover från två barn med samma typ av lungsjukdom förväxlades i samband med att de registrerades och märktes på mikrobiologiska laboratoriet i Region Skåne. Misstaget kan i värsta fall leda till försämrad lungfunktion hos ett av barnen.

Det framgår av en lex Maria-anmälan som Region Skåne skickat till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Barnen har samma typ av lungsjukdom. När deras luftvägsprover kom in till mikrobiologen råkade båda proverna registreras på en och samma patient.

Odlingssvaret visade på växt av två gramnegativa bakteriearter, varav den ena kan ge upphov till kronisk lunginfektion hos patienter med den typ av lungsjukdom som barnen har.

Det ena barnet fick tio dagars intravenös behandling med två antibiotika och därefter 30 dagars inhalationsbehandling med samma läkemedel.

Blev utan behandling

Det andra barnet, som möjligen var infekterad med den behandlingskrävande bakterien, blev på grund av förväxlingen utan behandling.

Först när misstaget uppdagades cirka en månad efter provtagningen påbörjades behandlingen av det andra barnet.

Enligt Håkan Miörner, chefläkare vid medicinsk service i Region Skåne, fick den ena patienten en långvarig behandling med potentiellt skadliga läkemedel som kanske var helt onödig. För det andra barnet finns en risk att lungfunktionen har försämrats.

Enligt chefläkaren fanns det också en risk för att det barn som eventuellt bar på den behandlingskrävande bakteriearten utan att behandlas kunde ha spridit bakterien vidare till andra patienter med samma typ av lungsjukdom.

Rutiner ses över

– Nu ser man över rutinerna på mikrobiologen för att minska riskerna vid den manuella hanteringen av prover. På sikt skulle ett elektroniskt remiss- och svarssystem hindra den här formen av misstag. Ett sådant är på gång, men det kommer att ta tid innan det är infört, säger Håkan Miörner.