Patientsäkerhet

Slipper kritik för felaktiga provsvar

Slipper kritik för felaktiga provsvar
Inom loppet av några månader genererades 1 000 felaktiga svar på ett test som används för diagnostisering av prostatacancer. Arkivbild: Getty Images

En ofullständig uppdatering av mjukvaran ledde till att 28 patienter med förhöjd risk för prostatacancer fick falskt negativa svar. Ivo har granskat händelsen och väljer att inte kritisera vårdgivaren.

Som Vårdfokus tidigare berättat upptäckte personalen på enheten för klinisk immunologi och transfusionsmedicin vid Karolinska universitetslaboratoriet i Solna att ett dataprogram som användes i samband med det så kallade Stockholm-3-testet (se faktaruta) inte hade uppdaterats som det skulle.

Resultatet blev att 1 000 prover analyserades med en felaktig beräkning av biomarkörkoncentrationen, vilket gjorde att analyssvaren blev felaktiga.

Slutsvaret för majoriteten av patienterna påverkades inte. Men tre män fick felaktigt veta att risken för att de hade prostatacancer var hög. Omvänt fick 28 patienter som hade en förhöjd risk falskt negativa besked om att risken för dem var normal eller låg. Deras cancerutredningar försenades upp till tre månader.

Efter att ha granskat händelsen som ett lex Maria-ärende anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att vårdgivaren har uppfyllt sin skyldighet att utreda det som skett. Myndigheten konstaterar att vårdgivaren har vidtagit åtgärder för att hindra att något liknande ska inträffa igen. Ivo har avslutat ärendet och kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder.

Fakta

  • Stockholm-3-testet syftade till att förbättra möjligheterna att diagnostisera prostatacancer genom en kombination av analysdata för prostataspecifikt antigen, PSA, biomarkörer, genetiska markörer och kliniska data.
  • Testet var komplext eftersom provmaterial och elektronisk data måste bearbetas och överföras mellan en rad olika instanser inom Karolinska universitetslaboratoriet.
  • Stockholm-3-analysen upphörde vid årsskiftet 2018-2019.
Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida