Öppet klimat underlättar patientsäkerhetsarbetet

Att skapa trygghet och öppenhet i personalgruppen har varit a och o i arbetet med att göra vården säkrare på barn- och ungdomskliniken i Linköping. I stället för att bestraffa försöker man lära av misstagen.

– Det gäller att ständigt och på alla nivåer i organisationen öppet diskutera vår värdegrund och de attityder vi har. Varför går vi till jobbet? Hur ska vi bete oss mot patienter och anhöriga? Och hur beter vi oss mot varandra?

Det säger Nina Nelson, läkare och tidigare verksamhetschef på barn- och ungdomskliniken vid Universitetssjukhuset i Linköping. Tillsammans med sjuksköterskan och biträdande verksamhetschefen Lena Forsén redogjorde hon på årets nationella patientsäkerhetskonferens, som är den femte i ordningen och hade kommunikation som tema, för klinikens patientsäkerhetsarbete.

Som exempel tog de en allvarlig incident som inträffade på neonatalavdelningen för några år sedan. En sjuksköterska råkade av misstag ge en för tidigt född pojke en överdos av abstinensläkemedlet Catapresan. Sjuksköterskan blev förtvivlad, men en läkare såg till att hon direkt efter det inträffade fick träffa båda föräldrarna och redogöra för vad som hänt.

Den omfattande händelseanalys som gjordes visade att det inte enbart var sjuksköterskans fel att ordinationen missuppfattades. – Eftersom sjuksköterskan var tydlig med att hon funderade på att säga upp sig satte vi in massiva insatser från såväl ledningen som analysteamet, säger Nina Nelson.

Händelseanalysen, som har diskuterats flitigt, har lett till en rad åtgärder. Bland annat kunde de övertyga politikerna om vikten av att inrätta en specialistutbildning för barnsjuksköterskor på universitet.

– Vi var noga med att inte fördöma sjuksköterskan. Men det går inte att plötsligt ha en attityd av öppenhet och stöd i en fråga, om man inte har det i det dagliga arbetet. Öppenheten måste genomsyra allt från hur man rondar till hur man pratar i fikarummet, säger Nina Nelson.

(Detta är en artikel ur tidningen Liv nr 1/2010.)