UTREDDA FALL

Kvinna klämskadades vid röntgen

Kvinna klämskadades vid röntgen
Patienten blev inlagd flera veckor på sjukhus efter klämolyckan vid röntgen. Arkivbild: Mostphotos.

En kvinna fick sina stelopererade fötter i kläm vid en röntgenundersökning. Nu får vårdgivaren kritik av Ivo för att det inte gjorts en tillräcklig riskbedömning av utrustningen.

Kvinnan, som sedan tidigare har smärtproblematik och är funktionsnedsatt på grund av stelopererade fötter, var på sjukhuset för att röntga sina knän. Det var svårt att få rätt vinkel för en bra undersökning. Röntgensjuksköterskan justerade fötternas läge flera gånger, ändå kom de i kläm mot golvet när röntgenapparaten sänktes ner.

Kvinnans assistent sprang genast fram och försökte lätta på trycket från maskinen, samtidigt som röntgensjuksköterskan tvingades lyfte upp den manuellt. Kvinnan skriver i sin anmälan att hon hade väldigt ont, men bara ville få undersökningen överstökad. Efteråt upptäckte hon att fötterna var blå och svullna. De röntgades på plats, men det gick inte att se någon fraktur eller skada på den stelopererade delen av foten.

Men smärtan tilltog när kvinnan kom hem. Dagen efter olyckan sökte hon vård akut och blev sedan inlagd på ortopedavdelningen i mer än tre veckor.

Risker var inte utredda

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, anser att vårdgivaren inte gjort en tillräcklig riskbedömning av den aktuella röntgenutrustningen och inte ställt in den för att minska risken för klämskador.

Även röntgensjuksköterskan får kritik. Enligt beslutet borde hen ha kontrollerat läget för patientens fötter innan röntgenapparaten sänktes ner. Hen borde också ha varit tydligare i sin information och i sina instruktioner till patienten, skriver Ivo. Myndigheten påpekar också att det ytterst är arbetsgivarens ansvar att se till att personalen har tillräcklig utbildning när det kommer till patientinformation.

Säkerhetsmarginalen har höjts

Verksamhetschefen Viktor Leander, Region Gävleborg, säger att det som hände är djupt olyckligt, framför allt eftersom det orsakat patienten lång vårdtid samt fysiskt och psykiskt lidande. Även om Ivo i sitt beslut konstaterar att en del av bristerna är på systemnivå gör han bedömningen att det snarare handlar om ett handhavandefel. Utrustningen var programmerad med en säkerhetsmarginal.

— Personalen kunde ha varit mer uppmärksam och stoppat rörelsen av apparaten och därmed undvikt klämskadan, säger Viktor Leander och fortsätter:

— I arbetet som röntgensjuksköterska ingår att informera varje patient inför undersökning. I detta fall av olyckliga omständigheter framgick dock inte informationen till patienten tillräckligt.

Nu har marginalen för autostopp justerats så att detektorn stannar ytterligare några centimeter ovanför golvet. Samtliga medarbetare på enheten är också informerade om händelsen för att undvika att samma sak sker igen.

Diarienummer hos ivo: 3.4.1-16889/2020-13

Vårdfokus nyhetsbrev

Nyheterna, reportagen, forskningen och frågorna för oss i vården. Gratis varje vecka direkt i din inkorg.

Senaste jobben

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida