Lex Maria-anmälan

Gav kaliumkoncentrat intravenöst – patienten avled

Gav kaliumkoncentrat intravenöst – patienten avled
Kaliumkoncentrat ges som tillsats till infusionsvätskor. I det aktuella fallet injicerade sjuksköterskan outspätt kaliumkoncentrat direkt in i blodbanan på patienten. Patienten avled. Arkivbild: Getty Images

En sjuksköterska som arbetar i en kommun i Västsverige gav en patient koncentrerad kaliumlösning rätt in i den centrala venkatetern. Efter en dryg timma hittades patienten död.

Händelsen beskrivs i en lex Maria-anmälan som nyligen kommit in till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Anmälan är gjord av en av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterskor.

Patienten var ordinerad ett dropp med kalium. Men i stället för att ge läkemedlet som tillsats till infusionsvätskan injicerade sjuksköterskan tio milliliter av det outspädda kaliumkoncentratet, 2 mmol/ml, direkt i patientens centrala venkateter, cvk.

Injektionen gavs klockan 20.40 på kvällen i den 10 juli i år. Klockan 22.00 upptäckte personalen att patienten hade avlidit.

Enligt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan följde sjuksköterskan som gav läkemedlet inte de rutiner som finns för läkemedelshantering. Sjuksköterskan hade inte kontrollerat läkemedelsformen, hur läkemedlet skulle spädas eller hur det skulle ges.

För att en liknande händelse inte ska inträffa igen kommer samtliga sjuksköterskor i kommunen regelbundet att uppdateras farmakologiskt om vad som gäller vid läkemedelshantering. Vid introduktion av nyanställda ska det säkerställas att rutinen för läkemedelshantering gås igenom, skriver den medicinskt ansvariga sjuksköterskan till Ivo.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida